沈卫峰    上海交通大学医学院附属瑞金医院

近年来，糖尿病发生率逐渐增高，中国、美国和印度是糖尿病高发地区。糖尿病已被认为是冠心病的等危症。糖代谢异常通过血脂紊乱、内皮功能障碍、炎症和高凝等机理引起冠状动脉粥样血栓形成。我们以往的研究发现，糖尿病患者血清糖基化血红蛋白和白蛋白水平增高，且其增高程度与血清炎症因子及冠状动脉病变严重性显著相关。

最近，挪威研究者分析了糖尿病与非糖尿病患者心血管疾病的程度及生存情况，发现在13 511例患者（其中1475例糖尿病）中，糖尿病患者的临床症状增多，冠状动脉病变严重， 40%以上为三支血管病变，而且糖尿病患者未校正的生存率更低。经Cox回归校正后，糖尿病仍是随访期死亡的独立危险因素，尤其是吸烟的糖尿病患者其生存率更低。我们的研究表明，糖尿病急性心肌梗死患者死亡率增高，直接PCI疗效减低。

糖尿病患者冠状动脉病变的血运重建策略尚未定论。以往大规模随机对照PCI临床试验中，约25%~30%为糖尿病患者。美国心脏学院-国家心血管注册登记的10万余例PCI（其中26%糖尿病）的资料显示，与非糖尿病患者比较，糖尿病患者由于其冠状动脉病变复杂和合并症的存在（如慢性肾病），PCI操作并发症较多，术后发生肾功能异常增多，住院期死亡率增高（1.8% vs. 1.3%）。PRESTO试验结果表明，在校正基础特征后，糖尿病仍可预测PCI术后9个月死亡、靶血管再次血运重建（TVR）和联合终点（死亡/心肌梗死/TVR）。同时BARI和ARTS等研究证明，糖尿病患者用单纯球囊扩张或裸金属支架（BMS）的PCI远期疗效较CABG差，我们最近的回顾性分析也有相同结论。

药物洗脱支架（DES）的临床应用显著提高PCI的总体疗效，但对糖尿病患者的有益作用尚待进一步证实。最近，对SIRIUS和TAXUS系列研究中的糖尿病患者PCI疗效进行的荟萃分析结果显示，单处、非复杂病变PCI治疗时，DES较BMS安全、有效，能显著减低4年的靶病变再次血运重建（TLR），但死亡、心肌梗死及支架内血栓形成发生率相似。

我们最近的动物实验结果表明，糖尿病猪置入DES6个月后，支架内明显内膜增生，再狭窄发生率高于对照组。目前，糖尿病PCI时DES的应用仍被视为off-label指征，其在“真实世界”中的应用价值尚待证实。最近Ortolani等报告了糖尿病患者首次病变用DES治疗的2年临床疗效。该多中心注册研究包括1648例糖尿病患者（BMS 1089例，DES 559例），其中27%为胰岛素依赖性糖尿病，83%多支血管病变。2年后发现，DES组主要心血管事件明显减于BMS组，两组的血管造影支架内血栓形成发生率无显著差异（1.5% vs. 0.7%， P=0.18）。Cox回归分析显示，左心室射血分数<35%、Charlson合并症指数、胰岛素依赖性糖尿病和支架总长度是2年主要心血管事件的预测因素。SIRTAX试验比较了目前常用的两种DES，发现糖尿病患者主要心血管事件危险性在雷帕霉素洗脱支架（SES）治疗组较紫衫醇涂层组显著降低。ISAR-DIABETES研究中，SES减低胰岛素和非胰岛素治疗患者的节段内再狭窄。目前尚在进行中的SYNTAX（比较PCI与CABG）和COMBAT（比较左主干的SES与CABG）试验将为糖尿病患者的血运重建策略选择提供更多的信息。

最近的PCI指南强调了糖尿病多支血管病变治疗的远期生存益处（与CABG比较）。临床医生关于糖尿病患者多支血管病变血运重建的判断需建立在正在进行的随机试验基础上，目前ACC/AHA指南推荐为IIb， B或C类。为了提高糖尿病患者PCI的总体疗效，所有患者均需在术后进行充分的二级预防。PRESTO研究发现，糖尿病患者PCI术后9个月冠状动脉新病变发生率较非糖尿病者显著增高。HbA1c>7%是PCI术后12个月TVR的独立预测因素，也是反复心脏性住院和心绞痛复发的决定因素。入院血糖增高预测急性心肌梗死原发PCI患者早期和晚期死亡率。为此，严格的血糖控制有助于改善二级预防治疗的应用。体重指数可能也影响血运重建的疗效。

总之，近年来血运重建技术的进展显著提高PCI的疗效和安全性。尽管随机对照试验提供了指导临床实践的信息，但资料大多来自于高度选择的人群，可能并不充分代表临床患者，且亚组分析也应谨慎。同时，这些糖尿病PCI试验还存在某些共同的局限性，包括缺乏糖尿病治疗、血糖情况以及糖尿病时间和并发症控制资料。因此，糖尿病稳定与不稳定的多支血管病变（包括左前降支近端）患者的PCI有效性并不被现有的证据所支持。在DES的年代，糖尿病仍然是再狭窄和TLR的独立危险因素。正在进行的随机试验将最终对糖尿病患者的血运重建策略的有效性作出正确的评判。更好的危险因素控制可进一步缩小各种血运重建策略之间的差异。