美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）已经发布了卒中（缺血性以及出血性）一级预防的新指南。
    北卡罗莱纳州达勒姆杜克大学医学中心医学（神经病学）教授兼杜克卒中中心主任Larry B. Goldstein博士担任新文件编写小组的主席。
    1999年，AHA设立了2010年将心脏病和卒中死亡率降低25%的目标，Dr. Goldstein在采访中指出，这一目标在2008年提前实现，这很可能是由于更好的预防策略。
    在每年发生的超过790 000例卒中中，其中75%为首发事件，“因此预防尤其重要”。因为缺血性和出血性卒中的危险因素在很大程度上重叠，他表示，“在这一指南中，我们论述了卒中而不仅是缺血性卒中的一级预防，因此这是一个重大的变化”。
    被美国神经病学学会确定为“神经科医师的教育工具”的新指南于12月2日在线发表，将出现在Stroke的12月刊中。
兴趣点
    该文件详尽而全面，有68页和近800篇参考文献，Dr. Goldstein指出了尤其感兴趣的领域。
    • 生活方式因素：编写委员会评估了全部新的和正在出现的可校正以及不可校正的危险因素。Dr. Goldstein强调，在卒中一级预防策略中仍然占据首位的是生活方式因素的校正，包括体力活动、不吸烟、适度饮酒、保持正常体重以及吃富含水果和蔬菜的低脂饮食。
    他指出，“这种生活方式与首发卒中风险降低约80%有关，且这对男性和女性来说都是成立的”。“几乎没有药物或任何形式的干预使我们能够用来造成这种影响，因此我认为这是最为重要的”。
    • 二手烟：他提到，吸烟是一种公认的卒中危险因素，但新推荐提示，避免环境烟草烟雾也是一种“合理的”策略。
“我们不知道限制这种暴露能否降低风险，因为相关数据目前还没有”，他说道。“这对冠心病和实行净化室内空气行动的社区来说似乎属实，例如，在采取这些措施后的一年中，因急性心肌梗死住院率急剧降低。我们相信，对卒中而言，同样应该如此，尽管我们还是没有这方面的数据。”
    • ED筛查：新指南提到，前往急诊科（ED）就诊可能是筛查并治疗卒中危险因素的一个珍贵机会，包括戒烟策略、胆固醇和血压监测或心房颤动筛查以及治疗实施。
   “如我们所知，相当高比例的美国人没有医疗保险，且他们未寻求定期的预防保健”，Dr. Goldstein说。“他们通常是因为某种急性疾病通过去急诊科来获得医疗服务。”
   “尽管急诊科目前满是因这些类型的疾病而在那里接受其初级护理的患者，它同样是一个确定危险因素并有可能让患者进行适当预防的机会。”他表示。
    尽管有基于ED的戒烟计划和干预，心房颤动确定以及抗凝评估仍被推荐，且ED人群筛查高血压和药物滥用被认为是“合理的”，该文件补充道，在ED坏境下，对糖尿病和生活方式危险因素进行筛查、简短干预以及转诊治疗的有效性还“不确定”。
    • 无症状颈动脉狭窄：他提到，变得越发复杂的一个领域是决定对有颈动脉狭窄但仍无症状的患者是否推荐血运重建。
    支持颈动脉内膜切除术或支架植入术由于最佳药物治疗的数据正逐渐过时，且药物治疗已经变得更为有效，这可能使来自介入的潜在获益差别越来越窄，Dr. Goldstein指出。更近期的研究已经比较了手术和支架植入，无药物治疗组，因此目前尚无采用同期对照的可据此做出循证决策的数据。
    他说，“对无症状者——对症状性患者则是完全不同的情况——何时以及如何进行这些干预已成为一个更为困难的决定”。
文件指出，“选择行颈动脉血运重建的无症状患者应当由对并发症、预期寿命以及其他个体因素的评估来指导，并且应该包括对手术风险和获益的深入讨论并了解患者喜好。”
    • 在低危受试者中阿司匹林的应用：另一个值得注意的推荐是，阿司匹林不被提倡用于低危受试者。Dr. Goldstein提到，阿司匹林应用“无处不在”，但“似乎并没有提供任何特殊的保护且即使是非常低的剂量也有不良反应，因此对人们来说，重要的是要了解其心脏病以及卒中风险如何以确定阿司匹林是否可能有一些益处。”
    应用阿司匹林预防心血管事件，包括但不限于卒中，被推荐用于那些有足够高风险（超过与治疗相关的风险）即被定义为10年风险6%~10%的患者。
    • 心房颤动：最后，值得注意的是，心房颤动章节尚未就目前处于研究中的新抗凝药物的应用作出推荐，包括达比加群酯（Pradaxa，Boehringer Ingelheim），一种近期由美国食品药品监督管理局批准用于心房颤动情况下卒中预防的直接凝血酶抑制剂。实践指南中考虑的研究必须是发表在同行评审期刊上，且比较达比加群酯和华法林的RE-LY试验在该文件编写时尚未发表，尽管对该试验进行了讨论，Dr. Goldstein解释道。
    不久的将来可能发生的是用于解决这一问题的中期建议，他提到。“除了直接凝血酶抑制剂，接受检验的还有Xa因子抑制剂，但试验尚未发表，仅在一次会议上进行了汇报，在决定是否以及何时发表实践建议之前，我们将可能等待直至所有这些发表”。
修订“早应完成”
    Philip B. Gorelick，MD，MPH，John S. Garvin教授及芝加哥伊利诺伊大学医学院神经康复科主任和卒中研究中心主任担任新文件的审稿人。
    他表示，AHA/ASA一级预防指南最近一次更新是在2006年，鉴于过去4年期间大量新数据已经产生，使得他们成为“早应完成的修订”。
   “Goldstein及同事应该为提供了一个重要且全面的首次卒中预防指南的更新而受到祝贺，” Dr. Gorelick说。“如无症状颈动脉狭窄章节那样，糖尿病、血脂异常和心房颤动章节提供了许多新的和必要的指导。”
    他补充到，该指南增加了几个新的章节，包括ED一级预防章节和有关依从性策略的新信息。“急诊科是医疗保健系统的一个重要门户，关键的预防措施可从这里开始。”
    他说，对照护有卒中风险患者的医疗保健专业人员，该指南“被高度推荐阅读”。
 

Stroke. Published online December 2， 2010.