徐亚伟 同济大学附属上海市第十人民医院

　　SYNTAX研究结果首次公布于ESC 2008年会，是针对左主干病变和（或）多支病变的随机对照临床试验。SYNTAX研究的一项重要贡献是提出SYNTAX积分的概念，根据病变位置、严重程度、分叉、钙化等解剖特点定量评价冠状动脉病变的复杂程度和进行危险分层。随机分入PCI组的患者903例，置入TAXUS支架； CABG组患者897例。1年随访结果显示，在总人群的比较中CABG优于PCI，两组患者主要不良心脑血管事件（MACCE：全因死亡、脑卒中、MI和再次血运重建）的发生率分别为12.4% 和17.8%（P=0.002）。在左主干亚组危险分层分析中，根据SYNTAX积分将病变定义为轻危（0～22分）、中危（23～32分）和高危（>33分）。SYNTAX研究发现，在CABG组，随SYNTAX积分升高，MACCE有降低趋势但无统计学意义；而在PCI组，MACCE随SYNTAX积分升高而升高。对于轻度和中度病变患者，PCI和CABG对MACCE的影响无显著差异，两种治疗的疗效及安全性相当，而对于重度复杂病变的患者，CABG仍然占有明显优势。该研究表明SYNTAX积分对多支病变及左主干病变等复杂病变的PCI治疗有一定的指导作用。
　　SYNTAX积分是以冠脉造影结果为依据进行计算的，并不能识别导致心肌缺血的病变。近来美国斯坦福大学的Dr. Fearon提出了“功能性SYNTAX积分（FSS）”的概念，即将FFR并入到SYNTAX积分计算中，对冠状动脉多支病变进行危险分层和预后评估。
　　Dr. Fearon等选取FAME研究中FFR指导PCI的497 例多支血管病变患者进行研究。对所有患者用常规方法计算SYNTAX 积分，同时计算功能性SYNTAX 积分（对FFR<0.80的重新计算SYNTAX积分），比较两种积分对1年主要心脏不良事件（MACE）的预测价值。结果显示，SYNTAX积分的分布情况：低积分167人（34%），中积分167人（34%），高积分163人（32%）；而FSS的分布情况则为：低积分290人（59%），中积分106人（21%），高积分101人（20%），FSS使>30%的病例分组发生变化，更多的患者进入低积分组（图 1）。SYNTAX积分低危、中危和高危组的死亡或心肌梗死的风险分别为5.4%、6.0%和11.7%，而FSS低危、中危和高危组的死亡或MI的风险则分别为4.8%、7.5%和15.8%，表明FSS对死亡或MI的预测价值更高（图 2）。SYNTAX积分低危、中危和高危组的1年MACE风险分别为8.4%、10.2%和20.9%，而FSS低危、中危和高危组的死亡或MI风险则分别为9.0%、11.3%和26.7%，表明FSS对1年MACE的预测价值更高（图 3）。另外还发现，FSS较SYNTAX积分降低了25%；多因素分析显示，FSS和手术时间是MACE的独立预测因子；43%的患者由SYNTAX积分>22组移入FSS<22组。该研究表明FSS可有效指导冠脉多支病变危险分层，是多支血管病变患者MACE的有力预测因子。

　　图 1

　　图 2

　　图 3

　　当然，该研究也存在一定的不足之处。研究对象来自于FAME研究，并没有包括左主干病变患者，较SYNTAX研究群体的死亡风险要低。该研究是回顾性研究，并且只有1年研究终点，使该研究结果的证据力度有所减弱。另外，FSS的计算中没有考虑到研究对象的临床特征，因临床特征可能影响患者的临床转归，也可能会产生一些影响。
　　FFR可对冠状动脉狭窄程度进行功能性评价，可以识别引起心肌缺血的靶血管和靶病变。FAME研究显示FFR指导PCI组MACE发生率明显低于冠脉造影指导PCI组，有助于指导冠状动脉病变的介入治疗。FFR用于改良SYNTAX积分可以有效的指导冠脉病变危险分层和预后评估。大量临床试验已经提供了越来越多的循证医学依据，FFR在心肌缺血的诊断、冠脉病变危险分层和介入治疗指导中将有更广阔的应用前景。