特约点评

合并严重心肾疾病的高血压患者需更高质量的血压管理

王继光

上海交通大学医学院附属瑞金医院

上海市高血压研究所

　　两例患者均患有高血压与冠心病，且NYHA心功能均为Ⅲ级。但一例因合并严重肾衰竭需血液透析，因而在肾内科就诊；另一例则因冠心病与左侧心力衰竭症状较明显，因而在心内科就诊。这充分体现了高血压多学科管理的鲜明特征。尽管治疗与管理高血压科室不同，但两例患者的病理生理学特征与诊治管理方法有许多相似之处。两例患者都有较突出的容量问题，不论心力衰竭还是肾衰竭，都会导致水钠潴留、容量扩张；另一共同特征是肾素血管紧张素系统（RAS）激活，为代偿衰竭的心脏与肾脏功能，血液与组织的RAS上调。这种激活并不能改善已衰竭的心、肾功能，相反，会进一步对这些脏器及整个循环系统产生损害。

　　针对这些疾病特征，在管理高血压时有两项治疗措施必不可少。首先，应限制钠盐摄入，以降低容量。尽管肾衰竭可通过透析平衡容量，心力衰竭可使用利尿剂增加水、钠排泄，但限制钠盐摄入仍是不可替代的有效治疗，既有助于控制血压，也有助于保护心肾功能。同样重要的是，使用RAS抑制药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB），抑制激活的RAS。两例患者都同时合并冠心病，因此又以ACEI为优先选择，患者因不良反应不能耐受ACEI 时，可替代使用ARB。ACEI的有效治疗剂量变异范围较大，应尽可能使用足够大的有效剂量，如，贝钠普利需从10 mg/d，增加到20 mg/d，甚至40 mg/d。通过增加剂量，可充分发挥ACEI 包括降压在内的治疗作用，也可减少其他降压药物的使用。

　　在合并多种严重心、肾疾病的患者中，控制血压可有效保护已经患病的脏器，延缓或预防严重事件发生，因此，必须尽可能将血压控制到达标或患者可耐受的较低血压水平。尽管近来对这些患者的血压治疗目标仍有争议，但降至140/90 mm Hg以下仍十分必要。当然，动脉粥样硬化性冠心病患者，过低的血压有可能产生J型曲线现象。为避免出现血压过低可能带来的不良反应，①应密切观察血压变化，包括透析前后血压变化。患者出院后，应坚持进行家庭血压监测，以降低血压变异。②应尽可能使用长效降压药物，使用每天1次服用可有效降低24小时血压的药物。③应注意合并用药对血压的影响，如硝酸酯类药物可降低收缩压，而一些降血糖药物会导致或加重水钠潴留，导致血压升高或难以控制。如果是短效药物，则会增加血压变异。④应长期坚持健康生活方式，坚持低盐饮食。