程宇婧  刘巍  周玉杰

首都医科大学附属北京安贞医院

　　β受体阻滞剂作为心血管领域至关重要的药物之一，其部分疗效已被广泛认可，尤其在ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者中，β受体阻滞剂可通过降低心源性死亡及非致死性MI风险，从而降低总病死率，其机制可能与抗心肌缺血、抗高血压、降低左室壁张力及降低恶性心律失常发生率有关。既往COMMIT/CCS2研究表明，STEMI患者早期使用β受体阻滞剂可以减少再发MI以及心室颤动的发生风险，但会增加心源性休克风险，故应谨慎使用。2013 ACCF/AHA STEMI指南中建议，STEMI患者在没有出现心衰症状、心排血量降低、心源性休克风险增加及其他禁忌证的情况下，发病24 h内应常规口服β受体阻滞剂，并且入院后应当继续服用；对于同时患有难治性高血压的患者应考虑静脉给药（证据等级Ⅰ，B）。

　　芝加哥当地时间2016年4月3日，在第65届美国心脏病学学会（ACC）2016科学年会上，来自荷兰Isala诊所的Vincent Roolvink教授带来了一项大规模临床试验——Early-BAMI。其最新结果显示：对于没有禁忌证的STEMI患者，在直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）前早期静脉给予美托洛尔在减小心肌梗死面积方面并无明显获益，美托洛尔在急性期使用可减少恶性心律失常的发生，并且不明显增加不良事件发生率。Vincent Roolvink教授表示，现有临床研究很少涉及STEMI患者直接PCI前静脉β受体阻滞剂的应用与MI面积之间的关系，既往仅有一项随机研究表明直接PCI前早期静脉应用美托洛尔可减少梗死面积并提高左室EF（METOCARD-CNIC研究）。此次公布的Early-BAMI研究是全球首项双盲、随机对照、国际多中心研究，旨在探索STEMI患者直接PCI前静脉应用β受体阻滞剂的疗效。

　　Early-BAMI研究于2011年1月~2015年11月入选683例首发症状出现12 h内的STEMI患者，将其随机分为两组，一组入院前在救护车上接受美托洛尔2×5 mg治疗，一组给予同等剂量的安慰剂，在到达具有PCI条件的医院后，根据治疗原则再给予相同治疗方式。该研究起初以肌钙蛋白T的数值作为主要临床观察终点，在研究进行的第2年，为了减少样本量并且更精确衡量梗死面积，研究者采用了MRI进行测量。在随后的治疗与观察中，共有342例患者在MI发生后第30天进行了心脏MRI检查。

　　结果提示，在梗死面积方面，美托洛尔组与安慰剂组之间无明显统计学差异（15.3% ± 11.0% vs. 14.9 ± 11.5%，P=0.616）。在心脏MRI下评价左室EF值方面，两组也无明显差异（51.0% ± 10.9% vs. 51.6% ± 10.8%，P=0.68）。但在恶性心律失常发生率方面，美托洛尔组低于安慰剂组，且结果具有统计学意义（3.6% vs. 6.9%，P=0.050）。该研究的次要终点为心肌酶学意义上的MI及恶性室性心律失常，安全终点包括症状性心动过缓、症状性低血压及心源性休克。

　　研究公布之后，在场部分专家表示，Early-BAMI试验结果不能完全证明静脉应用β受体阻滞剂在直接PCI的STEMI患者中的作用，主要原因有以下几点：

　　该研究入选了683例患者，但只有342例患者最后进行了MRI检查，患者选择方面是否存在偏倚仍需进一步评估；

　　尽管研究目前在MRI指标方面未出现阳性结果，但并未完全否定静脉应用β受体阻滞剂在STEMI患者直接PCI中的作用，其他种类β受体阻滞剂仍有可能被证明有效；

　　作为一种被广泛接受的药物，目前β受体阻滞剂的应用大多根据临床指南进行，缺乏具有针对性的治疗方式，此试验的给药方式及给药时机仍有待验证，同时急救车上给药的安全性也值得探讨。

　　Roolvink教授在大会中也提出，Early-BAMI之所以出现不同于METOCARD-CNIC的部分阴性结果，有可能在于Early-BAMI研究中患者从应用β受体阻滞剂到直接PCI的时间窗要远远短于METOCARD-CNIC研究，且METOCARD-CNIC研究仅入选大面积前壁MI患者，其β受体阻滞剂应用的最大剂量可达到50 mg。因此，在高危患者入选、梗死面积和位置选择、药物使用时间及剂量选择方面，Early-BAMI仍有很大的研究空间，且研究终点可以不仅拘泥于影像学指标，还可加入一些临床评估指标。最后，关于Early-BAMI研究今后的进一步走向，Roolvink教授说到：“I think we’re not done yet.”

　　β受体阻滞剂一直被称为冠心病药物治疗的基石，由此可见其在冠心病治疗和预防方面的重要作用。多数指南及共识建议STEMI患者PCI后应用β受体阻滞剂，故早期静脉应用β受体阻滞剂是一个全新的关注问题，相关大型临床研究较少，没有充足的临床证据。不同于之前大型研究COMMIT/CCS2入选溶栓及药物治疗患者，Early-BAMI更关注于准备直接PCI的患者，这与近年来介入技术的发展关系较大，对目前STEMI患者的指导治疗更有临床意义。Early-BAMI研究主要从MRI下MI面积这一方面评价早期应用β受体阻滞剂对直接PCI的STEMI患者的作用，这是一种更为精准直观的评估方式，发现其结果无明显统计学差异，但在恶性心律失常发生率方面，美托洛尔组明显少于安慰剂组。因此，早期静脉应用β受体阻滞剂对于直接PCI的STEMI患者是否真正能够获益更多，仍有待进一步大样本研究证明。

　　另一方面，随着医学影像学的发展，对于STEMI患者的术后恢复评价不再局限于症状及实验室检查指标等方面。心脏MRI具有良好的软组织分辨力，对比度及分辨率高，此优势对于评价心肌代谢程度、心脏大小、心室壁厚度等都具有重要的临床价值，可用于定量分析，从而制定个性化的治疗方案，达到精准医疗目的。