作者之一、美国宾夕法尼亚大学医学院的Steven R. Messé指出，新指南强调要加强对患者进行PFO相关教育。临床医生需告知考虑接受经皮PFO封堵的患者PFO非常常见，发病率约为四分之一。一般来说，很难确定PFO是否会导致卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）。因此，封堵PFO降低卒中风险的有效性尚不确定。此外，目前PFO封堵术实施得相对较少，且存在潜在的严重并发症。因此，新指南不推荐对PFO患者常规进行封堵以降低卒中风险。虽然有些证据表明，Amplatzer PFO封堵器可降低后续卒中风险，但证据相对较为薄弱。目前，美国FDA尚未批准该装置用于PFO患者卒中预防。

 

　　系统文献回顾可见，共计有三项有关PFO封堵的研究。多中心、随机、开放标签研究CLOSURE I研究在伴有原因不明的卒中/TIA患者中对采用STARFlex装置行经皮封堵与单纯药物治疗进行了对比分析。结果发现，两组的卒中复发率相似，且采用STARFlex装置行经皮封堵还会增加心房颤动（AF）及大血管手术并发症的发生风险。因此，指南认为，与药物治疗相比，STARFlex装置不能为患者带来卒中预防方面的额外获益，反而会增加新发AF及严重围术期并发症风险。另有两项随机试验对Amplatzer PFO封堵器与药物治疗进行了对比分析。其中，PC研究发现，与药物治疗相比，采用Amplatzer进行封堵并不能显著减少卒中的复发（0.5% vs. 2.4%，P=0.14）；此外，封堵组与药物治疗组患者的新发AF发生率分别为2.9% 和1.0%，不良出血事件发生率分别为3.9%和5.7%。RESPECT研究的意向治疗分析显示，与药物治疗相比，采用Amplatzer进行封堵有减少卒中复发趋势，但未达统计学意义（1.8% vs. 3.3%，P=0.08）。但预定方案分析则显示，与药物治疗相比，采用Amplatzer进行封堵能显著减少卒中复发，且不增加AF发生风险。对PC研究及RESPECT研究的荟萃分析显示，与药物治疗相比，PFO封堵可显著减少卒中复发，随访3~4年间每治疗56例患者也预防1例卒中发生。不过，荟萃分析同样发现，FPO封堵可显著增加设备相关严重不良事件及AF发生风险。因此，新指南认为Amplatzer PFO封堵器可能有助于降低卒中复发风险，但却可能增加新发AF及围术期并发症风险。总的来说，目前Amplatzer及STARFlex封堵器的风险获益尚不确定。

 

　　PICSS研究显示，接受华法林及阿司匹林治疗的PFO卒中患者卒中复发率无显著差异。另有一项随机研究对阿司匹林及华法林对伴有原因不明卒中的PFO患者的卒中二级预防作用进行了比较，结果发现，两者对缺血性卒中或TIA风险的影响无显著差异。对上述两项研究行荟萃分析所得结果与之相似。因此，就PFO的卒中预防性药物治疗而言，新指南强调，目前尚无充分证据确定与抗血小板治疗相比抗凝治疗在预防卒中复发方面疗效优劣的证据。故指南推荐在无其他抗凝适应证时，临床医生应对伴有PFO的原因不明卒中患者常规进行抗血小板治疗而非抗凝治疗；仅在患者合并抗凝适应证时才进行抗凝治疗。

 

　　目前有至少三项有关PFO封堵与药物治疗的大型随机对比试验正在进行中，未来有必要进一步开展更多试验确定两者孰优孰劣。另外，有必要考虑开展有关出血风险更低且应用更方便的新型抗凝药与华法林的对比研究，确定两者在PFO卒中患者卒中二级预防方面的作用孰优孰劣。

 

　　参考文献：

 

　　Steven R. Messé， MD， Gary Gronseth， MD， DavidM.Kent， MD， et al. Practice advisory: Recurrent stroke with patent foramen ovale (update of practice parameter) Report of the Guideline Development， Dissemination， and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. Published online July 27， 2016.