编者按:各类冠心病及其并发症以及动脉粥样硬化的进展过程中,均有血小板的身影出现。因此,抗血小板治疗已成为冠心病尤其是急性冠脉综合征治疗的基础。在第十届国际血管疾病药物治疗高峰论坛(10th CTSC)的血脂单元,北京医院季福绥教授为与会者进行冠心病抗血小板治疗的指南解读。
北京医院 季福绥教授
冠心病抗血小板治疗面临的问题
在对冠心病患者的抗血小板治疗的全过程中,通常会面临以下问题:
1) 新型P2Y12抑制剂的使用;
2) 患者血小板功能检测结果指导P2Y12受体抑制剂及阿司匹林的使用;
3) 冠心病合并心房颤动的抗血小板治疗;
4) DAPT治疗时间,应根据缺血和出血风险评估确定个体化方案;
5) 单纯使用药物球囊时,术后双抗治疗为1~3个月;
6) 老年人冠心病的抗血小板治疗。
2018 ESC大会公布四大指南&一项共识
2018 ESC大会上公布的四大指南分别是心肌血运重建指南、高血压管理指南、晕厥诊断和管理指南、妊娠期心血管疾病管理指南,并发布第四版心肌梗死通用定义。
1、稳定性冠心病抗血小板治疗指南意见
2018版ESC/EACTS心肌血运重建指南对稳定性冠心病患者围术期抗血小板治疗的推荐意见是,术前给予氯吡格雷负荷剂量治疗(≥600 mg),维持剂量剂量75 mg/天,无论置入支架类型,患者PCI术后应至少坚持双联抗血小板(DAPT)治疗6个月。对于治疗时间的建议,可对比2014版ESC关于此的推荐意见,其中建议置入裸金属支架的患者DAPT治疗至少持续1个月(I,A),置入药物洗脱支架治疗的患者DAPT治疗应持续6个月(I,B)。由此可见,临床对DAPT治疗重要性的认识也处于不断进步中。
2、急性冠状动脉综合征(ACS)抗血小板治疗指南意见
2018版ESC/EACTS心肌血运重建指南认为,ACS患者围术期抗血小板治疗应使用氯吡格雷与其他P2Y12受体抑制剂,推荐级别均为I类,且所有置入支架的ACS患者均应维持DAPT治疗至少12个月。
亚洲ACS患者特点
东亚ACS患者缺血风险低、出血风险高,氯吡格雷是更适合中国ACS患者的P2Y12受体抑制剂。东亚ACS/PCI患者具有较高的血小板反应性和较低出血风险,且出血风险更高,相比欧美人群治疗窗右移。既往多项针对东亚人群的临床研究结果显示,氯吡格雷的主要临床结局终点与其他P2Y12受体抑制剂相似,但出血风险显著降低。
抗血小板治疗药物选择
在药物洗脱支架广泛应用的今天,临床抗血小板治疗不应参考BMS时代证据。2018版ESC/EACTS心肌血运重建指南认为,对于任何PCI治疗,药物洗脱支架均优于裸金属支架。CHANCE DAPT研究针对置入新型药物洗脱支架的ACS患者展开,随访一年的全因死亡、任何原因心肌梗死、卒中或大出血事件,并分析其1年内明确支架内血栓形成风险。研究结果显示,氯吡格雷的长期(1年)临床净获益显著优于其他P2Y12受体抑制剂。
合并口服抗凝药物的患者进行抗血小板治疗时,氯吡格雷是指南唯一推荐的、可与口服抗凝药唔联用的P2Y12受体抑制剂。
小 结
新指南的更新亮点主要是,抗血小板治疗可根据ACS患者血小板功能检测结果进行P2Y12受体抑制剂降级治疗,稳定性冠心病患者无论置入支架类型,PCI术后应坚持DAPT治疗至少6个月。
新指南也应引起临床注意,首先,氯吡格雷是稳定性冠心病及合并口服抗凝药物治疗患者的首选P2Y12受体抑制剂;其次,DAPT治疗时长的选择,应在规范化治疗的基础上,根据缺血和出血风险评估制定个体化方案;最后,中国ACS人群抗血小板治疗应坚持针对自身特点,即缺血风险低、出血风险高,因此,中国患者抗血小板治疗不应盲从欧美指南。