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病例分享 | 与死神竞速!反复电风暴一例

作者:  张耀庭   日期:2021/3/17 11:21:26

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“电风暴”也称室速或室颤风暴,它来势汹汹,病情危重,预后不良,死亡率高,犹如“风暴”。

      “电风暴”也称室速或室颤风暴,它来势汹汹,病情危重,预后不良,死亡率高,犹如“风暴”。本期病例由苏州大学附属第二医院心内科张耀庭医师提供,与大家分享一例发生反复电风暴的患者诊治经验。

 
    病例简介
 
    患者男性,35岁,因“咳嗽1周,加重伴胸闷气喘1天”入院。
 
    现病史
 
    患者1周前受凉后出现咳嗽,咳少许白色粘液痰,伴有发热,体温最高38.5℃,自行服用“泰诺”后体温有所下降,症状稍好转。1天前患者咳嗽加重,夜间睡眠时出现胸闷气喘,无法平卧,坐起后稍缓解,伴有心悸、出汗,无胸痛,自行至小诊所输液“头孢类抗菌药”后无明显缓解,遂至我院急诊就诊,心电图检查示胸前导联R波递增不良,N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)12 600 pg/ml,肌钙蛋白、肌红蛋白升高,考虑为急性左心衰、急性冠状动脉综合征,遂收住冠心病监护病房(CCU)。
 
    既往史、个人史及家族史
 
    “高血压”3年,最高血压212/128 mm Hg,服用“波依定”,未监测血压。“糖尿病”3年,服用“格列美脲”,未监测血糖。否认烟酒史,否认家族遗传病史。
 
    体格检查
 
    体温36.4℃,脉搏128次/分,呼吸28次/分,血压163/115 mm Hg。两肺可闻及湿啰音,心律齐,心尖区可闻及奔马律。
 
    辅助检查
 
    血常规:白细胞14×109 /L,C反应蛋白26.3 mg/L。肌钙蛋白0.13 ng/ml,NT-proBNP 12 600 pg/ml。肌酐:229 μmol/L。血气:pH 7.45,二氧化碳分压29 mm Hg,氧分压51 mm Hg,氧饱和度88%,乳酸2.6 mmol/L。D-二聚体:1.62 μg/ml。心电图:胸前导联R波递增不良(图1)。
 
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图1. 心电图结果
 
    初步诊断
 
    急性左心衰,急性冠状动脉综合征?高血压Ⅲ级(很高危),糖尿病,肾功能不全。
 
    诊疗经过与思路
 
    结合患者临床症状、体征、NT-proBNP结果,急性左心衰诊断明确,治疗上予呋塞米、甲强龙、单硝酸异山梨酯、无创呼吸机辅助通气,两小时后患者症状明显缓解。床旁超声心动图示:左室射血分数(LVEF)31%,左室壁节段性运动异常,室壁瘤形成。
 
    急性左心衰的原因需考虑以下几点:①急性冠状动脉综合征;②高血压急症;③心律失常;④肺栓塞;⑤急性瓣膜病变。结合患者病史、心电图心超表现及血液学结果,考虑急性冠状动脉综合征可能性大,予双联抗血小板、抗凝处理。
 
    患者于入院第3天突发室颤,于200 J电除颤后转复。第4天再发室颤,予床旁主动脉内球囊反搏(IABP)植入,连续性肾脏替代治疗(CRRT),艾司洛尔、利多卡因、补钾补镁治疗(因患者QT间期延长而停用胺碘酮)。建议患者及家属行冠状动脉造影检查,患者家属犹豫不决,这期间每日均有室速、室颤,共除颤58次,在第10天床旁B超发现右胸中等量胸腔积液,行闭式引流,引流出淡血性液体共约1400 ml。最终在入院第12天行冠状动脉造影检查示:三支病变,右冠后降支约60%狭窄,前降支近端99%狭窄,回旋支远端60%狭窄。予前降支近端植入支架1枚(图2)。
 
 
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图2. 支架植入前后
 
    患者于术后2小时、术后第2天、第4天再发室速、室颤,但发作频率较前明显减少。临床症状也明显好转,于术后第6天拔除IABP、股静脉血透管。当晚,患者自我感觉良好,数小时内喝下1000 ml水后再发急性左心衰,予呋塞米、甲强龙、硝普钠、吗啡、无创呼吸机辅助通气治疗1小时后无好转(因担心患者气管插管后难以脱机,未行有创辅助通气治疗),遂再次行CRRT治疗,抢救将近3小时后患者逐步平稳。此后,患者严格遵医嘱,至今随访将近15个月,未再有心衰、恶性心律失常发作。出院至今,改善心梗预后的药物仅使用美托洛尔,醛固酮受体拮抗剂及ACEI/ARB/ARNI因肾功能不全均未使用。
 
    最近一次随访超声心动图示,左房内径增大;主动脉瓣三叶,回声稍增强;室间隔中段、左室侧壁中段、左室前壁中段、整个心尖运动幅度减低,心肌变薄;左室舒张期内径53 mm,LVEF 44%。提示存在节段性室壁运动异常,左室收缩功能减低,轻度肺动脉高压。
 
    讨论
 
    电风暴定义为24小时内发作≥3次室速或室颤,引起严重血液动力学障碍需立即电复律或电除颤。常见病因为:①器质性心脏病;②非器质性心脏病;③医源性电风暴。器质性心脏病是电风暴最常见的病因,急性心肌缺血的电风暴发生率最高,本病例就是急性心肌缺血引起的。造影可见前降支近端次全闭塞,考虑该患者时而完全闭塞,反复造成心肌缺血,反复再灌注,最终导致反复恶性心律失常。血运重建解决缺血后,电风暴明显好转。该患者如果能够更早行经皮冠脉介入治疗,获益应该更大。
 
    专家简介
 
 
    张耀庭,2019年南京医科大学内科学心血管病专业硕士,主要方向冠心病,苏州大学附属第二医院心血管内科住院医师,负责心衰中心工作,CCU。

版面编辑:张冉  责任编辑:刘超颖


电风暴

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