编者按：第63届美国心脏病学学会（ACC）科学年会于当地时间2014年3月29~31日在美国华盛顿Walter E Washington展览中心隆重举行，来自世界各国和各地区的权威心内科专家学者及相关领域人员参加此次盛会，是心血管领域有重要影响力的国际性学术盛会。高血压的药物治疗，尤其是高血压合并左心室肥厚这一历久弥新的话题，再次成为这一心血管领域顶级学术会议的焦点。在大会现场，我们有幸采访到北京大学人民医院孙宁玲教授，中国医学科学院阜外心血管病医院张宇清教授、党爱民教授，新疆医科大学附属第一医院张源明教授，四川大学华西医院张新军教授，就高血压患者合并左心室肥厚的发病机制及其药物治疗的重要研究进展进行了深入的阐述和解析，充分肯定了ARB类药物在高血压合并左心室肥厚防治中的有效降压，逆转左心室肥厚，以及肾脏保护效应。

　　RAS系统激活是高血压患者左心室肥厚发生和发展的重要影响因素

　　孙宁玲教授：心肌肥厚是高血压的靶器官损害之一。从血液动力学角度看，高血压时血压增高可导致压力及左心室应切力增加，最终导致左心室肥厚。而血液动力学的改变还会启动肾素-血管紧张素（RAS）系统，引起压力增加、心肌细胞增大及心肌成纤维细胞增殖。RAS系统在其中发挥非常重要的作用。因此，RAS系统抑制剂的应用本身在心肌肥厚的高血压患者治疗中具有极其重要的地位。

　　党爱民教授：目前的研究证实，心脏组织局部RAS系统激活会使血管紧张素Ⅱ的生成及分泌增多，刺激心肌细胞肥大，心肌间质成分增生；此外，RAS过度激活时，醛固酮生成增加，后者可直接刺激心肌细胞肥大、心肌间质纤维组织增生。因此，RAS激活可通过一系列信号转导通路引发高血压心肌细胞肥大及间质增生，在临床上表现为左心室肥厚或肥大。

　　张源明教授：我认为，如果没有RAS系统的过度激活，就没有靶器官损害。左心室肥厚是伴随高血压出现的一种临床现象，血液动力学因素及非血液动力学因素均参与其发病过程。 RAS系统过度激活可致氧化应激，促进成纤维细胞及间质增殖；另外，在压力负荷过重下，RAS系统可致许多细胞因子及蛋白激酶过度表达和活化，导致蛋白质合成增加，这些都会促使左心室肥厚的发生。

　　高血压患者合并左心室肥厚的临床严重危害

　　孙宁玲教授：高血压的治疗不仅仅是要降压，更重要的在于保护靶器官。而心脏器官的早期损害就是左心室肥厚，然后才会进一步发展为心力衰竭、舒张功能不全和收缩功能不全。张宇清教授：左心室肥厚作为一种靶器官损害，是疾病发展到终末阶段前中间阶段的一种表型。其对患者的未来及预后具有一定预测价值。合并左心室肥厚的患者未来心力衰竭及心房颤动等其他并发症的发生风险可能会有所增加。此外，左心室肥厚对患者其他心血管事件，如卒中、心肌梗死都有很重要的预测价值。

　　张源明教授：与单纯高血压相比，高血压合并左心室肥厚具有一种“雪上加霜”效应。左心室肥厚可加剧心肌缺血及心力衰竭的发生。在左心室肥厚发生的病理生理过程中，毛细血管并不随着细胞肥大而增加，因此，随着左心室肥厚发生，心肌非常容易出现缺血，易诱发各种心律失常、心力衰竭甚至猝死，增加临床心血管事件。另外，不对称性左心室肥厚还会对血液动力学产生不良影响。

　　RAS系统抑制剂对于高血压合并左心室肥厚的影响

　　孙宁玲教授：实际上，ARB及ACEI类药物都属于RAS系统抑制剂，在临床实践中，我们应如何选择？这需要根据循证医学证据来分析。就ARB类药物而言，包括很多种药物，例如氯沙坦、厄贝沙坦、缬沙坦等。就合并左心室肥厚的高血压治疗为例，我们需看具体哪种药物有逆转左心室肥厚的证据。显然，氯沙坦具有逆转左心室肥厚的明确证据。从证据及临床实践经验来看，还是应该应用50 mg或100 mg的氯沙坦。

　　LIFE研究显示，如能对患者进行长达5年左右、持续性以ARB类药物氯沙坦为基础加用氢氯噻嗪的治疗，除有效控制血压外，还能显著延缓左心室肥厚进展，能逆转部分左心室肥厚。在此次ACC大会上，还有LIFE研究结果不断在发布，涉及对合并尿酸增高的左心室肥厚患者的分析，以及对左心室肥厚其他细节控制问题。因此，除降压之外，RAS系统抑制剂的应用对患者尤其是合并器官损害，如左心室肥厚、蛋白尿、肾功能不全的患者是非常重要的。张宇清教授：一年之内的一些研究更突出地表明，RAS系统抑制剂ACEI及ARB与其他降压药物相比，改善/逆转左心室肥厚作用更强。LIFE研究充分证实了这一点。结果显示，以氯沙坦为基础的治疗和以β受体阻滞剂为基础的治疗相比，在改善高血压患者左心室肥厚及其相关并发症（如心房颤动）方面的作用差别非常明显；与后者相比，RAS系统抑制剂显示了突出优势。ARB与氢氯噻嗪联合应用对改善左心室肥厚作用更强。

　　党爱民教授：权威指南，如欧洲及我国高血压指南推荐，高血压合并左心室肥厚的患者降压治疗可优先选用RAS系统抑制剂，尤其是ARB类药物。指南作出如此推荐也是基于既往的研究结果。研究表明，相比其他种类的降压药物，ARB在降低血压的同时具有更强的逆转左心室肥厚作用；大规模临床试验LIFE研究证实，ARB类药物氯沙坦治疗组相比对照组能更有效逆转左心室肥厚，同时进一步降低心脑血管疾病事件。临床上我们观察到，合并左心室肥厚的高血压患者在使用ARB类药物治疗一段时间（1或2年）后复查超声心动图，与治疗前相比，其心室间隔的厚度等左心室肥厚相关指标得到逆转。

　　张源明教授：2002年，亚特兰大美国第51届ACC年会上公布的具有里程碑意义的研究--LIFE研究证实，氯沙坦除可有效降压及减少心脑血管事件外，对降低卒中、逆转左心室肥厚和降低新发糖尿病发生风险及新发心房颤动均具有积极的作用。至于其他ARB类药物是否同样具有这些作用，目前没有类似循证结果支持，我们尚无法类推到其他ARB。除降压外，ARB类药物还可起到保护肾脏，降低尿蛋白作用，但其在应用上可能需要应用增倍的足剂量药物。我们积累的应用经验主要是：第一，应用剂量问题；第二，需根据药代动力学及药效学进行药物选择，实施有针对性的干预。

　　张新军教授：2010版中国高血压指南明确指出，ARB尤其适用于伴左心室肥厚、微量白蛋白尿等靶器官损害的高血压患者；2013版欧洲高血压指南指出，包括LIFE研究在内的随机对照研究证据表明减轻左心室肥厚与降低血压紧密相关，但在相似降压幅度下，ARB、ACEI等药物逆转左心室肥厚比其他类型降压药更有效。同时，近年来，包括IRMA-2、IDNT、RENAAL等多项研究显示了不同ARB类药物在高血压合并糖尿病肾病、微量或大量白蛋白尿患者中延缓糖尿病肾病进展、降低白蛋白尿排泄率和死亡风险的作用。