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《柳叶刀》杂志丨“前浪”坚挺!--氯吡格雷是老年ACS患者抗血小板治疗的更优选择
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 编辑:国际循环网 时间:2020/5/29 10:10:20    加入收藏
 关键字:氯吡格雷 ACS 抗血小板 
  近日,《柳叶刀》杂志(THE LANCET)刊登了由荷兰研究者Marieke Gimbel教授领衔的POPular AGE研究论文。该研究认为,对于≥70岁的NSTE-ACS患者,与新型P2Y12受体抑制剂相比,氯吡格雷出血发生率更低,且同样降低缺血事件发生率,是更合适的抗血小板选择。
 
 
  研究背景
 
  老年患者通常被排除在大型临床研究之外。例如,在TRITON-TIMI 38和PLATO中,只有13%和15%的患者为75岁及以上(中位年龄约为61岁),然而登记数据表明超过三分之一的NSTEMI患者为75岁以上老年患者。因此,POPular AGE研究旨在探寻老年NSTE-ACS患者更合理的抗血小板治疗策略。(注:研究者声明未接受商业途径资金支持。)
 
  研究方法
 
  POPular AGE研究在荷兰开展,纳入了来自12家医疗机构的1002例≥70岁NSTE-ACS患者(图1),随机分为氯吡格雷组(500例)和替格瑞洛或普拉格雷组(502例),后者因实际接受替格瑞洛患者比重较大(95%)而最终被称为替格瑞洛组。两组分别接受负荷剂量:氯吡格雷300或600 mg,随后氯吡格雷75 mg每日1次 vs. 替格瑞洛180 mg或普拉格雷60mg,随后替格瑞洛90 mg每日2次或普拉格雷10 mg每日1次。研究的主要终点为安全性终点(主要为出血事件)和有效性终点(主要为全因死亡、卒中、心肌梗死和出血组成的临床净效益)。
 
图1. POPular AGE研究设计
 
  研究终点
 
  1、安全性终点
 
  主要出血终点:氯吡格雷组出血发生率显著低于替格瑞洛组(PLATO定义的大/小出血18% vs. 24%,HR=0.71,95%CI:0.54-0.94;P=0.018)(表1、图2)。并且,氯吡格雷组的PLATO定义的非冠状动脉旁路移植术(CABG)相关大出血(5% vs. 9%,P=0.013)和致命性出血(0 vs. 9%,P=0.026)的发生率也显著低于替格瑞洛组(表2)。
 
表1. 氯吡格雷组与替格瑞洛组的出血终点比较
 
图2. 氯吡格雷组与替格瑞洛组主要出血终点比较
 
  2、有效性终点
 
  在复合临床净效益终点(随访12个月后的全因死亡、心肌梗死、卒中和PLATO定义的大/小出血)方面,氯吡格雷组不劣于替格瑞洛组(ARD=-4%,95%CI:-10.0~1.4;P=0.03)(表2、图3);两组在心血管死亡、心肌梗死和卒中组成的复合缺血终点方面没有显著差异(11% vs. 12%,P=0.71)(表2)。Gimbel教授指出:“糖尿病患者,既往心肌梗死,肾功能,年龄和性别的亚组分析都显示出有利于氯吡格雷的趋势,这增加了[整体]终点的稳健性。”
 
表2. 氯吡格雷组与替格瑞洛组在有效性终点方面的比较
 
图3. 临床净效益:氯吡格雷非劣于替格瑞洛
 
  研究结论
 
  高龄患者临床情况复杂,出血风险较高,需慎重选择抗栓方案。POPular AGE研究终点表明,与替格瑞洛相比,在≥70岁的NSTE-ACS患者中,氯吡格雷可显著降低出血发生率,而总的临床净效益具有非劣性。因此对于该类患者,氯吡格雷是优选的抗血小板药物。
 
  讨论与总结
 
  高龄患者临床情况复杂,抗血小板治疗须慎重考量出血缺血风险
 
  高龄ACS患者是非常特殊的一类患者,通常患者冠状动脉病变复杂,常伴发多种合并症,而且合并用药复杂;而且更值得注意的是老年患者凝血因子水平升高,出血风险高于一般ACS患者。因此在为高龄ACS患者制定抗血小板治疗方案时应当更为谨慎地评估缺血出血风险,选择合理的治疗。
 
  POPular AGE研究带来的启示
 
  POPular AGE研究是首个在70岁以上老年ACS患者中开展的抗血小板药物安全性和临床净获益对比研究。研究证实相较替格瑞洛或普拉格雷,氯吡格雷能够更显著降低70岁以上NSTE-ACS患者的出血发生率,同时显示与前者相当的疗效;而且研究中氯吡格雷也显示了更好的药物依从性。对于患者如何选择抗血小板,研究员Marieke Gimbel认为,年龄是考虑选择氯吡格雷的一个重要因素。因此,氯吡格雷是70岁以上NSTE-ACS患者更优的抗血小板选择。
 
  参考文献
 
  Marieke Gimbel, Khalid Qaderdan, LauraWillemsen, et al. Clopidogrel versus ticagrelor or prasugrel in patients aged 70 years or older with non-ST-elevation acute coronary syndrome (POPular AGE): the randomised, open-label, non-inferiority trial. The Lancet, available online 23 April 2020.
 
 

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