＜理解指南不宜断章取义、以偏概全：CCB本是一个大家族＞

　　JNC 8指南中表4的制订是对所举例药物的治疗剂量的推荐，绝不能说是对降压治疗药物本身的推荐。比如，表格中所列的CCB只有尼群地平、氨氯地平和地尔硫卓缓释剂型，JNC 8对RCT的入选标准非常严格，其他CCB的大规模RCT因未符合入选标准而未被列入，但这并不代表指南就只推荐这3种CCB而排除了其他CCB，这样就歪曲了概念，指南原文强调的是药物剂量很重要，举例说明欲达到RCT中的治疗效果，剂量方案也需相符。中国医生在临床上也不可能排除其他CCB，例如硝苯地平和非洛地平，CCB本是一个大家族，本质上没有特别大的差别，如果片面地从指南中各取所需，甚至断章取义、以偏概全，或者攻其一点，不及其余，这样做都是不对的。我们不能完全遵从美国指南，它推荐的最大剂量也不适合中国，如地尔硫卓，中国就很难采用它的推荐剂量。况且美国指南自身也明确指出指南不适于亚裔人群，对美国的黑人与白人推荐的首选或优选降压药也不同，我们还是要根据中国患者的特点，采用适合的治疗方案。

　　在2013年12月26日举行的纪念毛泽东主席诞辰120周年座谈会上，习近平总书记精辟概括了毛泽东思想是中国化的马克思主义，其精髓与灵魂是实事求是、群众路线和独立自主。要做好中国的动脉粥样硬化性心血管疾病的预防，必须了解中国国情、中国的疾病流行情况、中国的数据和中国的证据，避免教条主义，发动广大医生参与指南与共识的讨论，独立自主地制订中国化的指南与共识，指导中国疾病预防的实践。

　　【独家：指南解读】

　　《2014成人高血压循证指南》的指导意义和实践局限

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　　张维忠  上海市高血压研究所

　　2008年由美国国家心肺血液研究所（NHLBI）推荐起草JNC 8的专家团队，最终以“《2014成人高血压循证指南》”名义将其指南于2013年年底发表。这份指南在起草过程中，首先确定要阐述的高血压药物治疗的3个最重要问题，即启动药物治疗的血压水平、血压控制的目标水平和不同种类降压药物对硬终点有无差别，然后系统回顾分析收集到的硬终点RCT证据，再根据证据制订推荐意见，并提供推荐级别。

　　近10年来，临床治疗指南对临床实践产生巨大影响，各个国家或学术组织均十分重视指南的制订。但从2003年起，不同高血压治疗指南版本的推荐明显存在分歧或不一致之处，导致国际范围内产生持续不断的争议，使临床治疗决策与选择面临诸多困惑或困难。因此，在这样的背景下，JNC 8起草专家团队决定采用硬终点RCT循证证据制订指南。JNC指南的长期历史权威性及上述制订指南方法学上的特点，使得这份指南备受世人瞩目，根据重要问题和循证证据制订的推荐意见也比较简洁、严谨，具有更普遍和更长时间的指导意义与价值。本文简要评述这份指南的主要内容、指导意义和实践局限。

　　＜主要内容＞

　　《2014成人高血压循证指南》对高血压药物治疗概括为9项推荐原则：①老年患者（60岁及60岁以上）收缩压≥150 mm Hg或舒张压≥90 mm Hg起始治疗，血压控制目标为<150/90 mm Hg（A级，强推荐）；②小于60岁成人患者舒张压≥90 mm Hg起始治疗，舒张压控制目标为<90 mm Hg（30～59岁，A级，强推荐；18～29岁，E级，专家意见）；③小于60岁成人患者收缩压≥140 mm Hg起始治疗，收缩压控制目标为<140 mm Hg（E级，专家意见）；④成人慢性肾脏病（CKD）患者收缩压≥140 mm Hg或舒张压≥90 mm Hg起始治疗，血压控制目标为<140/90 mm Hg（E级，专家意见）；⑤成人糖尿病患者收缩压≥140 mm Hg或舒张压≥90 mm Hg起始治疗，血压控制目标为<140/90 mm Hg（E级，专家意见）；⑥一般患者的初始治疗药物包括噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB（B级，中度推荐）；⑦黑人患者的初始治疗药物包括噻嗪类利尿剂或CCB（一般患者：B级，中度推荐；糖尿病患者：C级，轻度推荐）；⑧成人CKD（无论是否伴糖尿病或黑人）患者初始或联合治疗药物应包括ACEI或ARB（B级，中度推荐）；⑨治疗路径包括单药增加剂量，或叠加（add on）联合，或起始自由联合或单片联合制剂（E级，专家意见）。

　　与JNC 7相比，《2014成人高血压循证指南》在高血压治疗的3个重要问题上有明显不同：老年（60岁以上）高血压患者的血压控制目标从<140/90 mm Hg调整为<150/90 mm Hg；糖尿病和CKD患者的血压控制目标从<130/80 mm Hg回归到<140/90 mm Hg；初始治疗药物从单一噻嗪类利尿剂开始，改为噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB均可作为基础的初始治疗药物，而排除β受体阻滞剂。

　　与2013欧洲高血压指南相比，《2014成人高血压循证指南》在血压控制目标（除了欧洲指南中推荐糖尿病患者舒张压目标为<85 mm Hg外）和优选的联合治疗方案（即CCB与ACEI或ARB联合，CCB与噻嗪类利尿剂联合，ACEI或ARB与噻嗪类利尿剂联合，以及CCB、ACEI或ARB与噻嗪类利尿剂联合）方面取得了一致推荐意见。

　　＜指导意义＞

　　①一锤定音确定高血压药物治疗的人群和目标。由于这种确定是以降压治疗主要硬终点（心脑血管病和终末期肾脏病）RCT的获益证据为依据，不是以血压水平与心血管风险流行病学资料、临床治疗试验的二级终点或亚组分析数据为依据，因此，在令人信服的新证据问世以前，这种最基本的合理目标在短期内或较长时期内不会被推翻，具有很强的稳定性。

　　②与时俱进提出治疗的基础药物种类和联合治疗方案。从1977年JNC 1到2003年JNC 7，噻嗪类利尿剂始终被确定为一般高血压患者的基础治疗药物（有4个版本或可选择β受体阻滞剂），但近20年来硬终点RCT显示，CCB、ACEI或ARB具有充分的循证医学证据和长期治疗的效/价比优势。这份指南如实反映了高血压药物治疗学和临床实践的这种进展，根据患者的具体病情和情况，高血压药物治疗可有更多优化的基础治疗药物和联合治疗选择，虽然在感觉上这种推荐显得有点迟到。

　　③优化选择不同种族（黑人）和不同病情（CKD）时的基础药物种类。从已有的证据明确提出黑人患者优选噻嗪类利尿剂或CCB，CKD患者优选ACEI或ARB，为这些患者提供了治疗决策。因为不同种族和不同病情时的遗传素质、病理生理状况和心血管风险特点存在差异，这项推荐的深远意义在于提示不同种族和不同病情时的基础药物种类有可能不同，当然，这需要以后有更多证据来优化选择。

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