＜实践局限＞

　　《2014成人高血压循证指南》根据重要问题和RCT循证证据制订推荐意见，一概排斥循证证据组成部分的高质量荟萃分析及大样本人群观察性资料，这既是这份指南的优势，但也不可避免有局限性。事实上，这份指南不少推荐意见（约1/2）依然是E级证据（专家意见）。

　　①迄今为止，高血压治疗的循证证据主要来自老年高血压人群或心血管风险高危以上的高血压人群，不可能获得不同心血管风险层次高血压人群（尤其低中危风险）降压治疗获益的比较性证据。这份指南中，对占高血压人群相当多数的小于60岁成人患者的推荐，即收缩压≥140 mm Hg起始治疗且收缩压控制目标为<140 mm Hg，就属于E级专家意见，反映了循证指南在制订推荐意见时难免捉襟见肘。

　　②治疗路径（algorithm）是指导高血压治疗控制血压水平可操作性十分重要的环节，这份指南也制订了推荐意见，推荐增加剂量或叠加（add on）或起始联合治疗（自由联合或单片联合制剂）3条路径。然而，这份指南承认这种推荐仅根据以往RCT使用过的路径和专家团队的临床经验，证据级别也是E级（专家意见），不是来自硬终点证据的系统分析，目前没有而且今后也不太可能有不同路径对硬终点影响的RCT资料。为了避免过多的叙述，这份指南没有清晰明白地讨论不同路径之间的差异和优缺点。然而，作为指南应该讨论供临床医生和患者优先选择的不同条件或排序，否则影响指南的可操作性。

　　③这份指南的制订过程艰难又缓慢，透明度不够，而且最终未能获得NHLBI授权或以学会团体名义发表。虽然依然有观点导向作用，但无疑会影响这份指南的权威性和推广。

　　【JNC 8——专家述评】

　　前ASH主席评价JNC 8

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　　Henry Black  纽约大学朗格尼医学院兼职临床教授，ASH前任主席，并曾任JNC 6及JNC 7执行委员会委员。

　　＜正确看待指南的价值＞

　　该指南提出很多重要内容，但也有忽略，其目的主要在于高血压循证管理推荐应满足大多数患者需求。这些推荐不能代替临床判断，治疗决策必须根据患者临床特征及每例患者具体情况审慎决定。正如JNC 6及JNC 7所强调，指南充其量是指导，而不是规则和法律。指南只是为医生及医务工作者提供不考虑患者个体情况的总体推荐，仅具指导价值。

　　＜指南局限性之一——循证证据时效性不足、样本选择存在偏倚＞

　　JNC 8写作委员找出高血压管理领域的3个关键问题，并对2009年之前发表的所有临床试验证据回顾分析。鉴于2009年后开展了一些重要临床试验，故指南编写时一些证据可能已过时。为解决这一问题，写作组在改变入选标准后对2009年后发表的相关文献进行了补充回顾。但JNC 8引用的43篇参考文献中，有28篇是2009年前发表的；2009年后相关试验参考文献仅4篇，其中3篇都因不符合预先设定入选标准而被排除。因此，在一定程度上样本存在一定偏倚。

　　＜指南局限性之二——包括药物选择在内的推荐存在争议与矛盾＞

　　与JNC 7相比，新指南有很多重要更新。最重要一点是不再推荐将β受体阻滞剂作为一线降压治疗用药，这与欧洲指南推荐存在直接冲突。写作组长时间文献回顾并建立证据标准后，11项推荐中有6项是根据专家共识性意见提出。因此，来源于临床试验的相关推荐及一半以上的专家共识意见性推荐之间的矛盾似乎无法解释。

　　＜指南局限性之三——指南未涉之地仍很重要＞

　　指南涉及的内容都非常重要，但还有一些重要问题未提及。例如，如何诊断高血压。鉴于白大衣高血压及隐匿性高血压非常常见，英国NICE工作组推荐采用动态血压监测诊断高血压，这非常重要，也是临床医生真正需要知道的，但指南并未对此讨论。此外，指南冷落了非二氢吡啶类CCB维拉帕米这一非常常用的重要降压药。也没有入选ADVANCE研究，该研究显示吲达帕胺与ACEI联用能降低死亡率。很多患者因正接受治疗或处于高血压前期，首诊时可能血压并不高。流行病学研究发现，高血压前期患者也存在较高心血管风险，但鉴于无高血压前期干预相关临床试验，指南未纳入此类研究。

　　＜指南公布之后的临床实践无需太大改变＞

　　JNC 7制订仅使用3～4个月，而JNC 8则3～4年，但却无太大实质性变化。虽然，指南统一化是不错的想法，但不太可能实现，达成共识非常困难。临床医生需在指南指导下，自行判断应遵循指南中哪些内容，更重要的是对患者实施个体化管理。指南中多次提到以临床试验为金标准，我认为也存在问题。自己的患者可能并不符合试验入选标准，两者相关性并不大。我们应用临床试验的重要目的在于决定临床治疗路径。指南的11项推荐中有6项基于专家意见，我们担心指南制订理念是否一开始就存在缺陷。我们需对高血压管理有更好的理解，放宽降压治疗目标的利弊尚不得而知。

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