高血压病是我国乃至全球的高发病，由此引起的心血管病致残率与致死率令人惊讶！2008年是高血压病领域的丰收年，也是挑战已有认识的一年，有三项大规模临床试验结果令人兴奋，也有些困惑，但都在挑战原有观点、现有指南，更新了认识。

一、 高龄高血压患者的福音（HYVET， Hypertension in The Very Elderly Trial）

      针对80岁或以上高龄高血压病治疗（Treatment in Patients 80 years of Age or Older）的HYVET试验回答了高血压病领域未确定的问题，即耄耋老人是否应当抗高血压药物治疗？需要这方面研究的原因十分清楚，因为这部分人群迅速增长，而几乎都有收缩期高血压。美国Framingham队列研究以血压≥140/90 mm Hg为高血压，则发现年龄55岁及65岁无高血压的人在其生存的晚年发生高血压的风险相似，随访10年内，半数以上55岁参与者及大约2/3的65岁以上参与者均发生高血压。80岁以上几乎均有高血压，以收缩期高血压病为主。我国人口老龄化也很明显，发展迅速，而已有资料显示这部分患者治疗的效益与风险比并不令人鼓舞。收缩压升高是发生脑卒中、心血管病死亡的主要原因之一，年龄越大危险越高，东方人比西方人更危险。今年发表的HYVET高龄高血压临床试验，经1.8年治疗后，发现治疗组比安慰剂组平均血压下降15/6 mm Hg，因获益证据显著而提前终止试验：心血管病死亡减少23%，全因死亡减少21%，脑卒中及心力衰竭减少64%。但2008年《柳叶刀》杂志发表Kaplan，VM评述中指出四点值得注意：（1）入组人群较一般大多数80岁以上人更为健康；（2）这群老人中常见的单纯收缩期高血压只占1/3；（3）只有半数患者达到治疗目标值150/80 mm Hg；（4）治疗药物限于利尿剂吲达帕胺及血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）培哚普利。笔者认为HYVET试验纳入了部分中国高龄高血压患者，在临床实践中凡符合HYVET入组条件患者值得应用，否则要慎重。

无论如何，其结果令人非常印象深刻，为高龄高血压患者带来福音，并将扩展药物治疗至任何年龄，只要非终末期或严重痴呆症患者（阿尔茨海默病为痴呆最常见原因，一部分特点是脑组织中淀粉样蛋白β沉着）。研究亦提示ACEI因增加淀粉样蛋白β的降解，可能降低阿尔茨海默病的危险，可能会使老年人冲向ACEI治疗。

二、 收缩期高血压药物联合治疗的丰碑（ACCOMPLISH）

ACCOMPLISH试验（Avoiding Cardiovasculer Events Through Combination Therapy in Patients Living With Systolic Hypertension Trial， 收缩期高血压患者联合治疗避免心血管事件）的结果，于2008年3月在美国心脏学学会（ACC）年会发表，直到最近2008年12月4 日在《新英格兰医学杂志》全文发表。尽管美国既有指南推荐联合治疗应包括一种利尿利，基于高血压病药物联合最佳治疗方案并未确立。该试验设想为ACEI联合二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）会较联合利尿剂更能有效降低心血管事件。这项随机双盲试验，入组心血管事件高危的高血压患者11 506例，随机分配ACEI（贝那普利）加长效CCB（氨氯地平）复合片或贝那普利加氢氯噻嗪复合片治疗。主要终点为复合终点，包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、心绞痛住院、心脏骤停复苏及冠状动脉血运重建。结果发现两组病例基线特点相似，经随访平均36个月，超越预定标准而终止，剂量调整后，贝那普利/氨氯地平组平均血压为131.6/73.3 mm Hg，贝那普利/氢氯噻嗪组为132.5/74.4 mm Hg，血压相差0.9/1.1 mm Hg。前者发生522件主要终点事件，为9.6%。而后者主要终点事件为679件，占11.8%，即代表贝那普利/氨氯地平组绝对危险下降2.2%及相对危险下降19.6%（风险比0.80，95%CI：0.72~0.90，P<0.002），不良事件发生率与研究药物临床所见一致，两组药物中断（包括死亡中断）相似（28.8% vs. 31.2%）。结果显示，在高危高血压患者中，贝那普利/氨氯地平减少心血管事件明显优于贝那普利/氢氯噻嗪组，主要终点的相对危险下降20%（P<0.001），而且主要终点的各个组成成分减少都是贝那普利/氨氯地平组较好。次级终点亦明显较好（次级终点包括除致死事件外的主要终点、心血管死亡、非致死卒中及非致死心梗）。此外值得关注的是，基线时患者都有重要危险因素，如糖尿病占60%左右，以及心血管与肾脏事件，而且多数患者已在2种以上药物治疗基础上再用本试验的方案。原来药物治疗的达标率（以控制血压<140/90 mm Hg为准），贝那普利/氨氯地平组为37.9%，贝那普利/氢氯噻嗪组为37.2%，而经试验的药物联合方案治疗，则分别达到81.7%与78.5%。ACCOMPLISH是近期可见到的高血压试验中血压控制率最高的。

   为什么这二组药物联合方案结果血压只相差0.9/1.1 mm Hg，而主要终点的危险相对下降达到20%（P<0.001），似乎难以用血压差别来解释。可能与贝那普利为ACEI中组织亲和力高，及氨氯地平为长效CCB中不仅阻断L-型钙通道，也特有阻断肾出球小动脉的T通道及产生NO有关，可以说这二种药物是强强联合，黄金搭档。
 
   可以高兴的说，ACCOMPLISH是高危高血压病药物联合治疗的丰碑，开创了固定复方联合治疗的先河，明确显示ACEI联合长效CCB优于ACEI联合利尿剂，也挑战美国现有指南中必须有利尿剂的建议。当然，ACCOMPLISH中亦可见到ACEI加利尿剂达标率亦高达78.5%，而且利尿剂价格便宜，对于容量负荷过重，盐敏感，及其他老年患者具有广泛的应用价值。

三、ACEI与ARB联用的ONTARGET试验有信有惑

长期单独替米沙坦与雷米普利联用的全球终点试验ONTARGET（Onging Telmisartan Alone and in combination with Ramipril， or Both in patients at High Rist for Vascular Events）以HOPE研究为背景，但为相同主要研究者，在心血管病或糖尿病无心力衰竭患者中，替米沙坦（ARB）对雷米普利（ACEI）的非劣性设计。两组的主要终点（心血管死亡，心肌梗死，卒中或心力衰竭住院）无显著差异，从而确定替米沙坦与雷米普利对心血管及糖尿病保护作用相同，可信也。 ，对ARB属于喜事，但ACEI与ARB二者联用则伴随更多副作用，低血压，晕厥及肾功能变化（均有统计学差异），其结果有些困惑也，至少包括如下几点：

（1）心血管或糖尿病的高危患者，血压降幅大，获益多。本试验中联合治疗组较单用ACEI组和单用ARB组血压降低更多，分别为2.4/1.4 mm Hg和1.5/0.8 mm Hg，但主要终点相似，这挑战了已有的认识。

（2）长期以来研究认为ACEI或ARB对慢性肾病（CKD）患者可降低蛋白尿，保护或改善肾功能。因为CKD患者肾组织中肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活，激活程度大于心脏或大脑组织，因此认为不同机理抑制RAAS，如ACEI联合ARB可以较单用ACEI或ARB更多降低蛋白尿，保护肾功能。已有一些小型试验显示联合治疗疗效较好：氯沙坦联用群多普利及糖尿病肾病（AIM）试验及以坎地沙坦联用赖诺普利降低尿白蛋白/肌酐比值等结果均显示较单用疗效更加，舒张压降低亦较多（16.3 mm Hg vs. 10.4 mm Hg），替米沙坦联用赖诺普利亦较单用ARB或ACEI在高血压无糖尿病患者中，可更明显降低蛋白尿及减少eGFR倍增。但在该试验中，基线糖尿病患者在ACEI组比例为36.7%，ARB组38%，联合治疗组37.6%。在其他情况相同条件下，复合次级终点中其中肾脏损害明显增加，ACEI组10.2%，ARB组10.6%，而联合治疗组达到13.5%（P<0.001）。在这组并无左心功能不全的心血管或糖尿病高危人群中，亦挑战既往对ACEI加ARB可更有益于保护肾脏功能损害的认识。该试验由于增加肾脏功能衰竭，急性透析显著增加而终止，确切机理还不清楚。
  
 总之，2008年是高血压病领域丰收之年，也是挑战之年，不仅一定程度上冲击对现有治疗的认识，也挑战已有的高血压病治疗指南，可能为更新指南提供证据。今后高血压病治疗，药物联合治疗是主流，但肾脏方面，ACEI与ARB二者联用尚需谨慎研究与实践
 

作者介绍：

徐成斌  男。1955毕业于北京医学院医疗系.曾任北京医科大学人民医院内科常务副主任，首任心内科主任10多年曾赴美国研修2年。现任北京大学人民医院内科教授、主任医师、博士生导师、心血管疾病研究所副所长；兼职中国心功能学会副主委、心脏学会常委，《国际心血管杂志》、《心脏杂志》、《中国心血管杂志》副主编，《中华心律失常学杂志》常务编委，《中华心血管杂志》、《美国医学会杂志中文版》《世界核心医学期刊文摘-心脏病学》《高血压杂志》《岭南心血管病杂志》等编委。卫生部心血管病研究中心专家委， 国家教学中心专家委，医药局中西药评委，自然基金、教学委基金及卫生部基金，北京市基金评委等.从事内科（侧重心血管病）医教研50多年，对冠心病、急性心肌梗死及快速心律失常的介入治疗与药物治疗，高血压病与高脂血症等有深入研究。在国内外发表论文300余篇。.主编（译）《临床心血管病学》、《心脏电生理学与药理学》、《当代急性心肌梗死的治疗》、《心力衰竭基础与临床》、《今日高血压》、《现代心功能学》、《冠心病心电图学》等.11部著作500多万字，参编《医学大百科》、等10余部著。已培养硕士生3名、博士生22名，博士后1名。学术讲座年数十次，遍长城内外大江南北，完成国家，自然基金、教委基金及卫生部基金课题各2项，获北京市、北医大科技进步奖及参获卫生部甲级成果奖各1项.

.作为有突出贡献的医学专家，1992年享受国务院政府特殊津贴。1995年被英国国际名人传记中心载入《Who’s  Who》，1996年被载入美国《国际<