欧洲心脏病学学会（ESC） 2010年会期间，前任ESC主席Michel E. Bertrand教授作了题为“Reduction in mortality with antihypertensive agents-Evidence from clinical trials in at-risk hypertensive patients”的报告。该报告介绍了对2000~2010年10年间19项在高血压人群中进行的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗，以病残率/死亡率为预定终点的临床试验的荟萃分析，总结了ACEI/ARB治疗对死亡率的影响，并强调了以“全因死亡率”作为心血管领域临床试验终点的重要性。这一荟萃分析结果引起了广泛关注。2011年1月19日施维雅制药有限公司举行全球网络会议，特邀Michel E. Bertrand教授再次报告，全球各地数百位专家学者登录参与，并与其展开深入探讨。《国际循环》全程跟踪报道这一网络盛会，并于会后专访了多位国内专家，对相关热点问题进一步深入解读，现撷取精华，与广大读者共享。

高血压——导致人类死亡的第一危险因素
    长久以来，人们已熟知心血管疾病是造成人类死亡的第一杀手。然而，将心血管疾病及其病因谱进行细分，发现高血压是人类死亡第一危险因素。2000年5600万死亡人数中，超过700万人（12.7%）死亡归因于高血压，远高于吸烟、高胆固醇等病因。至2010年，高血压仍为人类死亡的首位病因，世界卫生组织（WHO）报告称：每年高达1700万人死于高血压；高血压使患者寿命平均缩短达5年。大量研究资料已证实了抗高血压治疗可显著降低卒中、冠心病及心血管死亡风险，但仍无证据显示降压治疗能够降低全因死亡而延长人类寿命（图1）。那么，在已经走过的21世纪第一个10年中，现代抗高血压治疗在降低患者死亡率方面是否取得了进一步突破呢？

大浪淘沙始见金——最新荟萃分析揭示ACEI降低死亡风险的独特价值
    Michel E. Bertrand教授报告的荟萃分析入选了2000-2010年10年间主要纳入高血压患者（占总研究人群比例>66%，根据其试验设定的高血压标准）并使用ACEI或ARB治疗的病死率/病残率试验；共19项研究165 971例患者。该荟萃分析排除了心力衰竭和急性冠脉综合征临床试验。
    分析显示，ACEI/ARB抗高血压治疗可轻度降低全因死亡风险达4%，有统计学意义（HR 0.96；P=0.027）。亚组分析表明，7项ACEI试验降低全因死亡率达6%（HR 0.94；95%CI：0.91~0.98），而12项ARB试验对全因死亡的影响为中性结果（HR 0.99；95%CI：0.95~1.04）。进一步分析显示，这项荟萃分析所显示的抗高血压治疗降低全因死亡风险的益处主要由其中3项研究获得的益处所驱动，即ASCOT-BPLA、ADVANCE和HYVET试验（图2），除此之外的16项研究对全因死亡率的影响均为中性结果。

    上述结果提示，同为血管紧张素-肾素系统（RAS）阻断剂的ACEI和ARB，在抗高血压治疗中对死亡率的影响有可能存在差异。那么同一类药物不同制剂之间是否也存在差异？ ASCOT-BPLA、ADVANCE和HYVET试验均使用了基于培哚普利（雅施达?）的降压治疗方案；且荟萃分析也显示培哚普利降低全因死亡风险的效应显著优于其他ACEI（图3），基于培哚普利的治疗使全因死亡率降低达13%。

    无独有偶，2009年Brugts发表的对ADVANCE、EUROPA 和 PROGRESS试验的联合分析（Eur Heart J 2009；30：1385-1394）也证实了基于培哚普利的治疗方案显著降低已有血管疾病患者的死亡率。培哚普利治疗不仅降低全因死亡率，而且有效降低心血管死亡率以及由心血管死亡、心肌梗死和卒中组成的联合终点事件发生率（图4）。EUROPA试验一项事后分析表明，培哚普利/CCB组与安慰剂/CCB组相比，使总死亡率大幅降低了46%（P<0.01）；同时EUROPA的多项亚组研究及事后分析从不同角度揭示了培哚普利卓越的血管及器官保护机制，可能部分解释了为何培哚普利相关试验能够降低患者死亡风险。
老骥伏枥，ACEI的临床优势仍未被超越
    这项荟萃分析提示，RAS阻断剂治疗高血压使患者全因死亡率降低了近4%。其中ACEI使之降低6%，而ARB对全因死亡无显著影响。进一步分析显示，基于培哚普利的治疗方案对降低全因死亡风险优势显著。死亡风险的相对降低势必带来绝对死亡人数的减少，进一步探讨并阐明不同降压药物对死亡率的影响及其机制，对全球范围内抗高血压治疗模式的改善和优化具有重要意义。
    血管内皮功能障碍可能是导致循环内环境失衡的重要原因。从治疗为主转向预防为主，我们迫切希望找到一种安全、有效、适用范围广的血管内皮保护药物，延缓心血管疾病的发生发展。在现有的6大类降压药中，在改善内皮功能方面，ACEI居于首位。10余年间，关于ACEI与内皮功能关系的研究逐步深入，发现了多个可能的机制，包括ACEI提高内皮一氧化碳合成酶的表达和活性，减少缓激肽降解，抑制血管紧张素II依赖性内皮氧化应激，促进内皮素的产生，促进内皮依赖性超极化因子（EDHF）的释放，促进Ang-(1-7)生成，抗内皮细胞凋亡，促其再生，和增加内皮祖细胞(EPCs)数量。在复杂的内环境中，各个机制不是相互独立的，而是互相影响。而这些机制是同为RAS抑制剂的ARBs类药物所不具备的，多项大型的终点事件研究也证实ARBs类药物在对心血管保护作用方面与ACEI相比仍有差距。
    值得关注的是，ACEI的所有种类药物在改善血管内皮功能方面的作用程度差异较大，研究表明，高脂溶性的ACEI，组织亲和力更高，比水溶性ACEI具有更强的血管保护作用，提示我们作为目前改善内皮功能的首选用药，不同的ACEI类药物应该区别研究，其新适应证和新用法有待进一步探索。