研究者共计入选1467例年龄≥18岁、服用多种药物（每天应用处方药≥5种）且说丹麦语的、新近紧急住院的患者，以1:1:1的比例将其随机分为常规治疗组（n=498）、基础干预组（n=493）和延伸干预组（n=476）。其中，基础干预组中临床药师在患者入院后对其进行药物审查（审查适应证、药物剂量、肾功能、药物不良反应、相互作用等）并将建议填写在电子病历中或直接与医生进行讨论，平均用时17.8分钟。延伸干预组中临床药师则需进行药物审查和出院药物整合，需对患者进行为期30分钟的动机访谈以审查其新用药物、用药变化情况、不良反应、依次通行及停药情况，并将建议提交给初级保健服务者；于患者出院3天后电话联系初级保健服务者、照护者及药房，并在出院1周及6个月时对患者进行两次电话随访，平均用时51.8分钟。研究主要终点包括30天及180天内再住院以及180天内再住院和急诊就诊的复合终点，次要终点包括30及180天内药物相关再住院、全因死亡率及药物相关死亡率。

 

　　受试患者的平均年龄为72岁，男性及女性分别为679例(46.3%)和788例(53.7%)。结果发现，与常规管理组相比，延伸干预组患者的30天再住院率明显较低（14.3% vs. 22.3%，HR=0.62，95%CI：0.46~0.84）；180天内再住院率也更低（39.7% vs. 48.8%，HR=0.75，95%CI：0.62~0.90）；180天内再住院及急诊就诊复合终点发生率也更低（40.5% vs.48.8%，HR=0.77，95%CI：0.64~0.93）。进一步亚组分析显示，在男性、年龄≥65岁者、住院时用药超过8种者以及Charlson合并症评分为0~2分者中，上述显著差异仍存在，HR值分别为0.64（95%CI：0.48~0.84）、0.80（95%CI：0.64~0.99）、0.73（95%CI：0.59~0.90）和0.69（95%CI：0.52~0.91）。

 

　　此外，研究发现，各组患者的药物相关再住院或药物相关死亡发生率并无显著差异。临床药师共计向临床医生提出946条建议，其中449条（47.5%）涉及与药物相关的再住院风险；共计向初级保健人员提出183条建议，其中75条（41%）涉及上述风险。关于临床药师提供的建议，其院内及初级保健环境中的实施率分别为61%和66%。

 

　　上述结果提示，由临床药师在住院期间进行全面药物审查、出院时药物整合、对患者进行动机访谈并在出院后电话随访，这将有助于预防应用多种药物者出院后再住院的发生。未来，有必要进一步研究识别那些药物相关问题发生风险较高者，从而更有针对性地实施延伸干预。鉴于由临床药师提供的延伸干预相对更费时间，实施应用需要大量临床药师。因此，目前可能重点应用于可从中获益的高危患者如年龄≥65岁者及入院时应用至少8种药物者中。

 

　　参考文献：

　　Ravn-Nielsen LV， Duckert ML， Lund ML， et al. Effect of an In-Hospital Multifaceted Clinical Pharmacist Intervention on the Risk of Readmission: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med 2018;Jan 29:[Epub ahead of print].