编者按：《中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）》为中国临床血脂管理实践提供了重要指导，引发很多共鸣。《国际循环》特邀中国医学科学院阜外医院李建军教授和中国人民解放军总医院叶平教授，从《中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）》的中国特色谈起，讲述对极高危人群LDL-C目标值的看法，明确中国极高危人群的血脂管理现状，探讨在极高危人群中联合降胆固醇治疗的优势和前景。

 

 

　　中国指南特色：危险分层、LDL-C目标值、他汀中国剂量

 

　　李建军教授：与2007年版《中国成人血脂异常防治指南》相比，2016年新版指南将极高危患者的LDL-C目标值由＜80 mg/dl降至＜70 mg/dl。对于＜70 mg/dl的目标值，当时存在争议，但总体上证据包括亚洲和中国人群证据越来越多，证明LDL-C不仅仅是一个首要靶标，而且在一定范围内与事件呈直线相关，LDL-C水平的高低决定了事件的多少。虽尚未被指南引用，但由我牵头的一项研究业已证实，LDL-C＜70 mg/dl人群与70~100 mg/dl相比，介入术后心肌损伤明显减少，未来该研究也将充实入新的指南中。

 

　　中国指南推荐起始给予中等强度他汀治疗，对这个问题各位专家仁者能仁，智者见智。我个人认为，指南如此推荐有其证据基础，如中国患者基线LDL-C水平不是特别高，他汀反应性比较好，对高剂量他汀耐受性差，易出现肝脏和肌肉不良反应等。另外，无论从经济学、临床有效性和安全性来考虑，中等强度他汀都是最适合中国人群的基线治疗。推荐起始应用中等强度他汀应该是2016年中国成人血脂防治的亮点，值得弘扬。

 

　　叶平教授：2016年中国指南对我国开展血脂管理防治动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）具有非常重要的指导意义。这是一个非常符合临床需求的指南，既考虑了当前国际循证医学证据，又结合中国ASCVD的防治现状、经济发展状态、中国人群整体血脂水平、对降脂药物反应的敏感性以及中国人群的前瞻性队列研究等数据，拥有自己的特色：

 

　　第一，既往血脂异常水平评价指标多基于美国指南或数据，而新指南血脂异常水平评价指标是基于赵冬教授牵头的20年队列观察结果。

 

　　第二，中国高血压患者2.7亿，高血压存在与否对中国ASCVD风险的影响最为明显，因此，中国指南结合我国流行病学长期队列观察，制定了自己的危险分层标准。

 

　　第三，与国际指南不同，中国指南基于中国特色和证据提出，中等强度他汀是适合中国绝大多数患者的首选他汀治疗策略，我将其称为中国剂量。

 

　　第四，对基线LDL-C水平在目标值内的极高危患者，推荐将LDL-C降低30%左右。

 

　　第五，ISCAP和ALPACS研究均显示，中国ACS患者PCI围术期负荷剂量他汀未带来临床获益。指南明确指出，他汀临床获益主要源于LDL-C降幅，强调了胆固醇理论，提示他汀获益与LDL-C相关，而不是其多效性作用。

 

　　LDL-C一定范围内越低越好，未来靶标或为50 mg/dl左右

 

　　李建军教授：LDL-C靶目标值目前证据最充分的还是＜70 mg/dl，新证据已证实了更低的LDL-C如50 mg/dl甚至30 mg/dl，能更进一步减少心血管事件，但因其远期影响尚属未知，所以目前＜70 mg/dl是最为广泛接受、证据最充分、且临床较易达到的一个目标。此外，也有指南如美国临床内分泌医师协会（AACE）指南对超高危人群推荐LDL-C＜55 mg/dl，这并非不科学，中国人也可采用。因为任何疾病治疗都存在个体化的问题，有些患者采用较低的靶目标可能会带来更好获益。对超高危人群，将LDL-C靶目标调得更低一点应是未来的方向。我个人认为，50 mg/dl左右可能是人类未来追求或者积累充分证据推荐的靶标，但还需时间来积累证据。

 

　　关于LDL-C是否越低越好，临床关注很多，我支持在一定范围内越低越好。因为胆固醇是身体必须的一种物质，人们对LDL-C过低还存在顾虑，近期影响方面基本已清楚，至少50~70 mg/dl范围内不会有太大影响，但对卒中、糖尿病、癌症、心力衰竭、死亡以及认知的远期影响以及更低水平LDL-C的安全性还需时间证实。临床上，对个别极高危患者如反复支架置入、反复心肌梗死的患者，我们也趋向于“LDL-C越低越好”的理念。我曾诊治1例未曾服用他汀、LDL-C约为58 mg/dl、一般状态良好的患者，造影显示冠状动脉前降支狭窄50%~70%。虽然其LDL-C已达标（＜70 mg/dl），但患者发生了动脉粥样硬化，因此，给予了中等强度他汀+依折麦布使患者LDL-C进一步降至约35 mg/dl，以预防心血管事件发生。

 

　　中国高危和极高危患者LDL-C达标率低，医患双方都需持续教育

 

　　叶平教授：我国极高危和高危患者LDL-C达标率很低，DYSIS-China亚组分析显示，极高危患者达标率不足30%。究其原因，从医生角度看：①临床工作忙，患者应用他汀后忽略随访观察，且多数患者是单用他汀，联合治疗率较低。②医生对根据患者危险分层设定的目标值的理解可能有欠缺。③对LDL-C略高于70 mg/dl的极高危患者误认为可不再调整药物。患者方面：①未能遵循医嘱服药。HPS-3研究中LDL-C达标率可达约70%，临床达标率低可能与监管力度和患者依从性有关。②对不良反应过度担忧。当今网络信息繁杂，有关他汀具有肝脏毒性、导致痴呆、加速衰老等信息的不实或夸大传播影响患者依从性。③治疗费用负担。

 

　　对高危和极高危心血管病患者，若不能做好胆固醇及其他心血管危险因素的综合治疗，未来，心血管病发病和死亡还将呈继续上升趋势。因此，我们现在还有很多工作要做，无论对医生还是患者，都需一个持续教育过程。

 

　　他汀联合依折麦布是极高危人群可靠、经济、安全的降脂选择

 

　　李建军教授：他汀不能耐受的患者会考虑单用依折麦布，中等强度他汀不能达标者可联合依折麦布。综合考虑降低LDL-C的可靠性、安全性和经济性，中等强度他汀联合依折麦布是临床常应用的治疗模式，因为：①他汀剂量增加所带来的疗效增加受限于“6”原则，而联合依折麦布所带来的LDL-C降幅增加远优于他汀剂量翻倍；②中等强度他汀加依折麦布已有降低事件的循证证据；③这种联合治疗的不良反应较少，安全性良好；④依折麦布已被纳入医保。对有强效降脂需求的患者，如LDL-C要降至＜55 mg/dl，则给予高强度他汀加依折麦布可达到LDL-C降幅≥60%的效果。

 

　　叶平教授：欧美血脂指南均推荐他汀最大耐受剂量后不能达标才考虑联合非他汀类药物，但我国指南与欧美国家做了不同推荐，基于胆固醇理论，他汀和非他汀类药物如依折麦布联合，只要能降低LDL-C水平就可降低ASCVD事件风险，对极高危人群是一种经济、安全、合理的降脂选择。因为这种联合治疗：①减少患者对他汀剂量翻倍所带来的不良反应的顾虑；②联合依折麦布（LDL-C降幅18%）可实现LDL-C大幅度降低，提高LDL-C达标率；③ASCVD高危尤其极高危患者常同时服用多种药物，医疗费用支出相当大，1片他汀加1片依折麦布，降LDL-C效应相当于8片他汀，而费用与2片他汀相当，药物经济学上更为合适，也有利于在医改过程中控制药物支出。

 

　　因此，只要相信胆固醇理论，相信降低LDL-C就可带来心血管获益，未来，联合治疗将有很多工作可以做。