高血压是心血管患病率和死亡率最常见的危险因子。是多种致病因素共同作用的结果，并受基因、环境等因素的影响，尽管人们已做出巨大的控制血压的努力，但目前仍有35%的高血压患者，血压控制不良。 在采用了各种降压药物的血压控制较好的人群中，只有1/3的患者可幸免于中风和心脏事件。由于临床药物使用中存在个体差异，无疑增加了临床血压控制的难度。针对高血压防治中的难点，分析思索可能存在的解决途径，才能做到有的放矢，为患者带来更大的临床获益。

    全球高血压防治中生活方式干预仍是主导提倡的

    全球范围内有超过1/4 的成人血压升高，其中的3/4分布在发展中国家。在一些贫困国家，持续存在感染性疾病、饥荒、干旱和国内冲突，这些国家很难想象能将诸如高血压之类的健康问题作为政府优先考虑或的需要优先解决的紧急问题。高血压的治疗作为国家的优先考虑的预算经费大都是城市人口，说明全球健康水平的不平衡问题日益突出。为此，高血压防治的注意力应该放在通过全人群防治策略去减少高血压的总体发生率，在2007年ESC/ESH欧洲指南提出：“改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，由于对生活方式措施的长期依从性低，加之降压疗效也有很大差异，因此应对接受非药物治疗的患者进行密切随访，以期在必要时及时开始药物治疗” 有研究证实：总体体重平均降低4.9kg，日尿钠下降32nmol，血压平均下降3.7/1.7 mmHg。但调查发现能够达到上述生活方式改善的患者是那些有强烈的健康愿望，愿意听从专家的建议，主动地坚持改善生活方式的人。因此，如果没有较强的主观愿望或动机，临床效果则不可能达到。如果国家能将规定的食物含盐量明确标记出来，限制摄盐量则比较容易做到，这样更有利于血压控制。

    生活干预和药物治疗，相辅相成

    尽管，生活方式的改变是全球范围内高血压预防的方法，而生活方式的干预也是永恒的主题。但当高血压患者不能主动改善生活方式的时候，选择合理药物治疗则显得十分重要，大部分患者是需要药物治疗加上生活方式干预的共同方法来完成血压的控制。从群体的血压控制与个体血压控制相比，群体血压水平下降2mmHg所带来的效益显然要大于少数个体的血压下降，因此，总体的干预目标既要定位于个体的药物治疗，也要考虑生活方式治疗所可能的获益之处。

    血压数值：降压用药的借鉴而应重视综合危险因素的评估

    ·血压分级的数值是人为界定的，实际工作中人们给出一个公认的划分，以界定正常血压和高血压数值以满足诊断和治疗的需要，美国JNC7就根据血压水平决定药物治疗的手段，即，1级高血压水平单药治疗，2级高血压水平联合药物治疗。而血压数值的降低也能影响临床预后，如新指南指出舒张压过低（DBP 60~70 mm Hg）应视为一项独立的危险因素，可作为临床医生在降压过程中的药物使用的判断。新的欧洲指南仍将高血压分为1、2、3级，但对正常高值血压的患者的血压目标更给与了详细的定位。在目标血压中我们要注意以下的修改：普通高血压患者血压均应严格控制在140/90m mHg以下，如能耐受，还可进一步下降。糖尿病、慢性肾脏疾病  <130/80mmHg（蛋白尿>1g/天  125/75mmHg）。中、青年高血压患者应达到理想或正常水平 （120/80，130/85mmHg）。而以下患者血压也应降至130/80mmHg以下，其中包括：脑卒中、心肌梗塞、周围血管疾病、心血管高危人群（10年CV危险>10%）以及代谢综合征的高血压患者。循证医学已证实以上高血压患者血压更低一些会获益更大，从而强化了危险分层在高血压治疗中的重要性。

    虽然血压水平值针对某个具体的患者来说具有一定的参考价值，但正如50余年前Pickering所说的那样，正常血压和高血压之间并没有所谓的清楚分界线，即使在血压正常的人群中，血压和心血管危险也呈线性相关，因此，很有必要对血压之外的指标进行评价，并用个体绝对综合心血管危险作为治疗的准则。目前不论是欧洲指南还是中国指南均将血压水平和危险因素结合起来考虑，药物治疗方面也充分考虑了危险程度。

    欧洲最新指南对危险评估及分层的修订

    2007 ESH/ESC新指南对危险评估及分层进行了部分的修改、更新。修订后的内容更能体现临床靶器官中，血管、肾脏损害在高血压发生发展中作用，提示血压、血糖、血脂作为高血压发生的启动因子及激活因子对器官损害所产生影响的重要性。

    在新的指南中提出了亚临床靶器官损害的概念，说明了早期干预这些亚临床靶器官损害将会延缓心脑肾疾病的发生、发展。在临床治疗中强调，不仅应在干预前评价靶器官损害，而且在治疗过程中也应进行评价。因为有证据显示左室肥厚的消退与蛋白尿的减轻可反映干预治疗的心血管保护作用。

    2007年ESC/ESH指南在论述亚临床靶器官损害中增加了如下的内容：

    1、代谢综合征被加入危险分层，其反映了包括血压升高等一系列危险因素对心血管风险的影响。
    2、增加了全面评估肾功能的指标。将肾小球滤过率<60ml/min/1.73m2或肌酐清除率<60ml/min作为亚临床靶器官损害的参数，根据循证医学证据表明上述2项参数能更准确地反映肾功能不全时的心血管风险。
    3、微量白蛋白尿已成为评估靶器官损害的基本项目之一。
    4、左室向心性肥厚是心血管危险显著增加的重要参数。
    5、在血管功能结构评估中增加脉搏波速度(PWV)，将颈-股动脉脉搏波速度＞12 m/s及踝臂指数＜0.9作为亚临床血管靶器官损害的参数。提出踝臂指数降低是反映动脉粥样硬化性疾病与总体心血管危险增加的一项指标，而PWV是反映大血管僵硬的早期指标，虽可作为额外危险因素影响预后，但在临床应用仍有限。

    上述亚临床靶器官损害是需要早期识别及干预的，在新的指南中提供了识别的手段（例：PWV及eGFR的计算方法）及干预的要求。因此新的2007年ESC/ESH指南为我们临床的高血压防治提供了评估的新信息。

    增龄的血压及血管变化在新指南中给于了一定的重视。

    随着年龄的增长，由于主动脉僵硬度增加，收缩期血压也随之升高。这种变化虽与年龄的增加有关，但也同样提示血管存在动脉硬化性相关的弹性异常及病理改变。在中国及美国的的流行病学队列分析中均发现，55岁血压正常的人群中70~90%到75岁时会出现高血压。而避免这种增龄引起的血压增高性变化尚存一定的难度。近年我国在对10，076人进行的心血管危险因素基线调查中发现（11），脉压（PP） >= 47 mm Hg 时，脑卒中的发生率是48.1/10万， RR 为6.83；而PP<40 mm Hg患者，脑卒中的发生率为 12.3/10万， RR仅为1.77。 从而提示脉压增大预示着脑血管事件的危险增加。大动脉弹性降低、僵硬度增加、顺应性下降及扩张性减弱是包括高血压在内的许多心管危险因素导致的早期血管功能改变。随着年龄的增加，晚期在动脉硬化的基础上可能加重这一病理的变化，从而促进了脑卒中的发生及发展。对此在欧洲高血压2007年指南的危险因素分层中，老年人的脉压（PP）增大是一个分析的的指标，同时在亚临床靶器官损害评价中指出，脉搏波传导速度(PWV)的检测可作为大动脉硬度的监测指标，因为这是导致老年人发生单纯性收缩期高血压（ISH）的重要原因。并提出在有条件的单位可以检测主动脉弹性指标（PWV） 值。

    降低血压的获益与降压药物的获益有必要进行权衡

    当前人们普遍认为在保证降压程度一致的前提下，不同类型的降压药对心血管的保护作用相同。2003年2项针对大型随机对照试验的荟萃分析也证实：1.与安慰剂相比，各类降压药物产生的降压效果均可减少心血管患病率和死亡率；2.所有降压药降低总的心血管事件死亡率相同。为此，新的高血压指南强调，5类降压药物（利尿剂、β-阻滞剂、钙拮抗剂、ACE抑制剂和血管紧素受体拮抗剂〔ARBs〕）均可以作为降压治疗的初始用药和维持用药。

    1、临床获益，与降压药物类型相关

    尽管如此，新指南也指出在许多情况下，某些药物优于另一些药物。例如上述2项荟萃分析也证实针对不同的患者，各种降压药减少心血管患病率的效果是不同的。Staessen观察稳定型冠心病合并高血压患者药物之间的疗效时发现，血压控制良好的冠心病患者不同的药物临床获益方面是有差异的。
2、合理使用β-阻滞剂

    新近结束的ASCOT研究结果提示，与β-阻滞剂联合利尿剂的治疗方案相比较，钙通道拮抗剂（CCB）联合血管紧张素酶转换抑制剂（ACEI）的治疗方案能明显降低患者死亡率。该结论改变了人们的观点，并对过去将β受体阻滞剂和利尿剂作为一线用药的主流治疗提出挑战。 而更多的临床证据证实：1. 使用常规的β-阻滞剂阿替洛尔没有表现出心脏保护作用。2. 基于利尿剂治疗的方案，无论合并β-阻滞剂与否，新发糖尿病都增加。为此，近期的临床研究或荟萃分析都对以β受体阻断剂作为一线用药提出质疑，尤其是与利尿剂合用。

    但是否所有的β-阻滞剂效果都如此呢？显然不是。首先，以阿替洛尔为基础治疗的之所以不成功，可能与此药不能维持24小时全天效应有关。其次，一些新型的β-阻滞剂临床疗效可能不同。现代新型的β-阻滞剂如卡维地洛和奈必洛尔（n