背景：

    Prospect（Predictors of Response to Cardiac Resynchronization Therapy [CRT]）研究是第一个应用多个心脏超声指标来评价植入CRT后心脏收缩同步性的大规模的、多中心临床研究。尽管有多个指标可以用来观察心肌收缩同步性从而观察患者植入后6月的临床预后，但是这些指标的敏感性和特异性很小。尽管应用左室重塑来作为CRT的一个预后指标仍然存在着争论，但是CRT植入后均常规测定左室重塑情况。因此更好的理解哪些患者临床因素影响左室重塑预后就很有必要。因此，Prospect研究对植入CRT的患者随访6月，详细地观察了左室重塑逆转情况。根据随访6月患者的左手重塑程度将患者分为对CRT有高度反应和无反应两组，从而对两组间的临床特征和超声特征进行了分析。

    方法：

    按照植入CRT后随访6月左室收缩末容积（LVESV），将患者分为四组：1）高度反应：患者LVESV较术前减少≥30%; 2)反应组： LVESV较术前减少 15% ~ 29%；3）无反应组： LVESV 较术前减少 0% ~14%；4）负向反应组： LVESV较术前有所增加。

    结果：

    入选286例患者，分析了其完整的临床特点，完整的分析了从基线到随访6月终点的LVESV变化。上述四组间的基线特点显著不同（见表1）。高度反应组更常见的特点包括：女性、非缺血性心衰、宽QRS时限和基线不同步较重。相反，负向反应组的患者基线特点包括：心功能NYHAIV级、有室速病史。

   讨论：

    术前影响植入CRT后左室重塑逆转的因素包括：性别、心衰病因学、QRS宽度、心衰严重程度、室速病史和基线不同步的严重程度。上述因素影响患者对CRT的反应， 表现为高度反应、负向反应。这样有助于我们理解术前哪些影响因素对植入CRT后左室重塑的逆转有影响。

  

  IVMD: 室内收缩延迟时间， LVEDV: 左室舒张末容积， LVEF: 左室射血分数， LVESV: 左室收缩末容积， LVFT/RR: 左室充盈比率， NYHA:心功能纽约分级， Ts: 收缩达峰时间，

  在这个Prospect 亚组研究中，Van Bommel博士集中研究了临床和超声的结合而来预测CRT的预后。这是一个非常相关的临床问题。

    目前实行的2007年发表的EHRA/ESC 心脏起搏和CRT指南以及2008年更新的HFA/ESC 就心衰药物治疗指南均阐明在已经应用最佳心衰治疗仍有严重（NYHA III/IV）心衰、LVEF<35%患者，若他们的QRS宽度>120ms，则植入CRT是IA类指证。根据这个入选标准，随机、对照试验中入选患者内有60~70%对CRT有反应。但是仍有20%没有改善，另外20%临床情况较前要差。

    这也是为什么Prospect研究在加入了新的机械不同步指标来评估患者对CRT的反应。因此病人必须符合下述条件：应用最佳心衰药物治疗后心功能分级在NYHA III/IV级；LVEF<35%，窦性心律QRS>130ms(为Miracle研究中的分界值)。

    这是该领域第一个分析超声结果的多中心、大规模临床试验。研究发表于Circulation（Chung et al Cir 2008;117:2608），分析了多个M超声和组织多普勒的数据来观察6月后心脏收缩不同步的改善情况。尽管其中一些指标显示对临床和超声预后预测意义大，但是没有任何一个指标可以单独地肯定地预测患者对CRT的反应。原因可能是因为该评价方法过于复杂致可行性及可重复性差，表明该方法如应用于临床仍需进一步改进。进一步如将这些标准联合起来应用是否能提高反应率仍待商榷。

    在这个亚组研究中，作者考察了一系列的临床相关基线以及超声参数，包括了一些心室机械活动不同步的指标，因为其一方面具有预测左室重塑逆转程度的能力，另一方面还有预测经过六个月的治疗后左室重塑的逆转相关的临床症状的改善情况。这项研究目的在于为患者对CRT治疗有无反应的预测做出一些探索。对于左室重塑逆转的出现及其程度的有意义的独立预测因子是非缺血性心衰，宽基线QRS或者机械不同步较重，相反对于负向反应的有意义的预测因子为NYHA IV级以及有室速病史。综合左室重塑的逆转以及临床症状的改善，非缺血性心衰和机械不同步的程度是对CRT的反应以及应用CRT期间出现室速恶化病史的独立预测因子。
 
    研究解读：

    1、这个问题的提出是具有临床意义的，因为我们的目的是想要更多的病人对CRT有反应，并且避免对那些预期可能没有反应甚至会恶化的病人进行CRT治疗。在PROSPECT试验中观察到的对于CRT治疗的总的应答率是符合预期的，这意味着迄今为止所研究的病例能够代表应该接受CRT治疗的患者。

    2、研究终点。逆转重塑，虽然被定义为一个代替的终点，但是其在药物研究及最近的关于CRT的REVERSE研究(Linde et al JACC ;52:1834)中均显示出同发病率及死亡率相关。所以，对于这个终点的选择是有临床意义的。总体来说，存在56.3%的超声有反应（高度反应者37.8% 以及有反应者18.5%）。对于综合应用临床症状改善百分比以及LVESV的降低> 15%这两种方法来评价左室重塑逆转的结果来说，两种评价方法都表现出提高的为44.8%，而其中一种表现出提高的为39.8 %，两种评价方法均无改善的为15.4 %。为什么研究者选择两种评价左室重塑逆转的方法仍不明确。高度反应组（LVESV改善>30%）以及反应组( LVESV改善>15%)特别是对于高度反应组的定义仍需明确。这种对于结果评价的分类方法的进一步应用价值似乎很局限。

    3、观察时间。高度反应组更可能与时间相关。依我看来，高度反应组意味着左室功能能够完全代偿。这个亚组研究的观察时间被限制在六个月内。这个时间的确定是根据CARE-HF研究以及最近发表的REVERSE 研究(Daubert et al JACC 2009; 发表)确定的。研究表明，左室重塑的逆转可发生在CRT治疗的最初三个月内，但是进一步的改善需要至少18个月的时间。所以，现在对研究的结果的观察被限定在相对短的时间中。

    4、确定机械不同步的方法很困难，并存在不同观察者甚至同一观察者不同次观察间的变异性。只有286名病人(67%)获得了相应的LVESV数据，并且这些患者间心室不同步的发生情况和程度不同。值得注意的是，相对于复杂的组织多普勒技术，最简单的技术例如心室间收缩延迟interventricular mechanical delay (IVMD)的出现的更为普遍，并且是更强的独立预测因子。关于基线指标，本研究以及随机对照的CRT研究例如MUSTIC 和CARE-HF研究均表明，非缺血性心衰与逆转左室重塑的相关性更大。一些可能影响对CRT反应的重要因素例如左室电极位置或左室瘢痕组织的存在及范围在本研究中未被分析到。

    5、研究中病例的数量以及非对照的试验设计。这个研究中的病例数量相对偏少，并且实验是开放性的，意味着实验结果不能用于与这些病人的自然心衰病程做比较。

    6、统计分析。最后但不是最不重要的是，所分析的大部分基线因子间具有相互关系，只有进行多元分析可以建立他们的预测价值。该研究应该采取这种多因素分析，但是即使这样由于病例数较少，也不一定能够得出确定的结论。

    结论：

    这个研究目标是密切相关的临床问题，但是并没有给出答案。在我看来，对于能够找到CRT治疗的预测因子的的唯一方法是将已经有结论的多个大型随机临床试验数据整合在一起，寻找强有力的临床参数去预测患者是否将从CRT治疗中获益。

编译：钟光珍 杨新春  北京朝阳医院心脏中心