近几年，无创性心脏影像学领域取得了一定的进展，业已成为心脏科医生提高诊断率的重要手段。在德国慕尼黑刚刚闭幕的ESC大会上，更是将此作为热点加以讨论和交流。该次大会共有363个分场，其中73个涉及心脏影像学领域，探讨了心脏超声、核素、MRI、MSCT在心脏检查方面的进展。

    此次探讨的热点包括了各项检查手段的技术进展，但更重要的是探讨了如何能更好的发挥既有检查手段的优势？如何合理的选择及联合利用既有的检查手段得到更全面、更精确的信息?

    芬兰Turku大学Juhani Knuuti教授总结影像学领域的进展集中于两个趋势：技术进展和个性化医疗。
首先，肯定了心脏超声作为心脏影像学检查首选手段的地位，超声领域的进步将集中在两方向：1、发展更高级的超声系统、提供更精确的测量：目前的测量方式主观性很强，将来将应用自动组织识别系统自动测量，使测量更加客观化、更加精确；2、普及便携式超声：携带方便，可床边操作，使超声检查象听诊器一样便利。

    其次，MSCT的进展使冠脉的非介入性精确诊断成为可能，其技术上的进展为双源CT的开发，这样两个系统彼此弥补，一个产生高质量的解剖学图像，另一个为心肌灌注及心肌功能评估，这样通过一次检查同时提供解剖学和功能学的数据。但在双源CT未普及前，现有的观点是如何发挥既有手段，通过优势互补，为心脏检查提供更全面的信息。

    为此，荷兰Leiden大学医学中心Reiber教授提出图像融合技术（Image Fusion），该技术定义为在计算机图像上，将两个或多个相关图像的信息融合成一个单一图像，藉以提供更多的信息。

    比如，SPECT与CTA联合检查提高冠心病诊断的精确率：CTA是一种非常有效的冠脉畸形和冠心病的无创检查手段，对于怀疑冠心病的患者，可以用CTA来替代ECG、SPECT、负荷超声，甚至替代冠脉造影。但是，目前还没有完全明确CTA与功能性检查手段（ECG、SPECT、负荷超声）的精确关系，因此，在冠心病的常规检查方法中，首选解剖学手段（MSCT）还是功能性手段（ECG、SPECT、负荷超声）仍然存在争议。而血管的狭窄程度与功能之间的关系如何，仍不能明确，所以，期望理想的检查手段能综合评估解剖和功能两方面。况且，MSCT的假阳性还较高，尚不能完全替代冠脉造影。同时，“冠脉疾病”不等于“缺血性心脏病”，并非所有的冠脉疾病都能导致心肌缺血，对这些患者过度治疗冠脉疾病可能是无效的；而治疗缺血性心脏病能改善预后，但缺血性心脏病也可能没有冠脉疾病。冠脉疾病如果导致心肌灌注不良，则病变程度通常显著。CTCA发现>50%的狭窄病变中有不到一半的患者可能导致心肌灌注缺损，同时，血管重建治疗可能对没有心肌缺血的患者是无效的，甚至可能增加死亡率。另外，微循环障碍也可以导致心肌缺血，这些患者没有心外膜血管的狭窄性病变。因此，解剖和功能同时检测是一项更有效的检查方法，可以同时评价血管和功能，这显示了图像融合技术的重要性。CTA联合SPECT检查诊断冠心病的金标准为CTA可见50%以上的冠脉狭窄，同时MPI表现为相关区域的可恢复性灌注缺损。联合检查与CTA单独检查比较，敏感性均为96%，特异性分别为95%和63%。意大利的Danilo Neglia教授指出心脏图像融合技术可能是无创伤影像学检查的“策略武器”。

    另外，18-FDG PET与CT联合提供血管壁炎症信息；IVUS与CTA联合；根据CTA信息提供手术前策略；MRI提供心肌功能和存活性；MR的延迟增强灌注评价低电压区域，适用于室速消融治疗；MR血管成像和管壁成像评价颈动脉斑块负荷和构成。这些图像融合技术将是未来影像学发展的方向，目前已经证实SPECT联合CTA检查是有效的，而其它融合技术还需要更多的经验总结。

    未来的医疗模式为个体化医疗，要针对每个患者制定个体化医疗方案，加上未来的检查和治疗费用提高，需要在治疗前对患者进行精确评估。因此，对个性化检查提出了要求，分子影像学技术也许是个方向。而核素影像学尤其PET，将在分子生物学、病理生理、定向靶治疗之间起到连接作用。也许，针对斑块、基因表达提供精确的成像将成为可能，同时，治疗领域也需要靶向检查加以指导。

    当然，检测手段的进展，也必然带来另一个问题，即费效比。技术的进步必然伴随着检查费用的提高，但是，新治疗方法的出现也必然带来治疗费用的大幅提高，况且，靶向治疗也需要更加精确的诊断，因此，总体而言，个性化检查手段仍然大大节省了医疗资源。

方唯一  上海交通大学附属胸科医院 心内科主任
曲新凯  上海交通大学附属胸科医院心内科 副主任医师