正方：药物干预
严晓伟   北京协和医院
血糖干预时机越早越好
    对于强化血糖控制能否获得心血管收益，近期几项大型临床研究均无功而返：VADT研究和ADVANCE研究均显示，强化降糖治疗未显著降低大血管事件发生风险；ACCORD研究结果更是出人意料——强化降糖治疗使全因死亡率和心血管死亡率显著增加，对非致死性卒中和充血性心力衰竭无明显影响。  
    对于其中的原因，美国糖尿病协会（ADA）、美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学学会（ACC）于2009年发表的联合声明为我们提供了思路：三项研究的研究对象均为已诊断糖尿病（平均病程为8??11年）和已知心血管疾病或多重危险因素的晚期患者三项研究的亚组分析均显示，对于糖尿病病程较短、基线HbA1c水平较低和/或无心血管病史的患者，强化降糖治疗则可以显著降低这些患者的心血管事件。因此，早期进行血糖控制可能获得显著的心血管收益。
    UKPDS 30年随访研究进一步证实了这一理念。尽管在后续研究开始后的1年内两组HbA1c差异已经消失，但中位随访8.5年后显示，强化降糖使任何糖尿病相关终点减少9%（P=0.04），使心肌梗死风险减少15%（P=0.014），使全因死亡率减少13%（P=0.007），提示早期血糖干预具有代谢记忆效应。
IGT——早期血糖干预的契机
    2002年发表于《Diabetes Care》的一项研究对30~55岁的健康女性随访20年，结果发现，早在糖尿病诊断前15年，心血管疾病发生风险即明显增加，与研究其间一直未发生糖尿病者相比，心血管疾病相对风险比为2.4（图5）。因此，早期进行心血管疾病的一级预防是必要的。

    Funagata研究旨在日本人群中探讨空腹血糖受损（IFG）和糖耐量受损（IGT）对心血管风险的影响，经过平均7年的随访发现，IGT和糖尿病患者的心血管累积生存率分别为96.2%、95.4%，均显著低于糖代谢正常（NGT）者（98.8%），IGT对NGT的心血管疾病死亡风险比为2.219（95%CI：1.076??4.577）。然而，同为糖尿病前期的IFG其心血管疾病累积生存率为97.7%，IFG对NFG的心血管疾病死亡风险比为1.136（0.345??3.734）。因此，与IFG相比，IGT是心血管疾病防控的重点。
药物干预IGT效果肯定
    美国糖尿病预防研究（DPP）显示，与安慰剂相比，生活方式干预或二甲双胍治疗能显著降低糖尿病的发生风险，印度糖尿病预防研究（IDPP）平均随访30个月也得到了相近的结果。
    2009年《Diabetes Vasc Dis Res》发表了STOP-NIDDM研究的最新结果：代谢综合征及其组分是IGT患者发生糖尿病的危险因素。安慰剂组合并代谢综合征者2型糖尿病年发生率为18.7%，非代谢综合征者为11.2%，采用阿卡波糖进行干预后，上述风险分别降至13.5%和9.4%，即应用阿卡波糖每治疗5.8个代谢综合征患者就可以避免1个患者发生糖尿病（图6）。

    然而，尽管生活方式干预的益处已得到证实，但这一治疗方法难以在现实生活中实施。生活方式干预有效的标准是体重在1个月内下降2 kg，或半年内降低5%，或血糖稳定下降，事实上这是很难达到的。对此，IDF共识推荐：对高危人群首先采用生活方式干预，当单纯生活方式干预不能实现健康护理专家所制定的目标（如体重减轻和/或血糖改善）时，应当进行药物干预，如二甲双胍或阿卡波糖。
    美国内分泌科临床医师协会（AACE）也明确指出，对于那些合并高危因素（如IFG合并IGT和/或代谢综合征、血糖控制较差、合并心血管疾病、脂肪肝、妊娠糖尿病史、多囊卵巢综合征）的患者而言，在生活方式干预的基础之上应考虑进行药物干预。